Приложение N 2. Заявление одного из родителей (законных представителей) о согласии на осуществление ухода за нетрудоспособным гражданином несовершеннолетним, достигшим возраста 14 лет

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Дача разрешения (согласия)
на осуществление ухода за нетрудоспособным
гражданином обучающимся, достигшим
возраста 14 лет, в свободное
от учебы время"

Сведения о заявителе:	Кому:
___________________________________	________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее -	(наименование органа местного
при наличии)	самоуправления, предоставляющего
	государственную услугу)
Документ, удостоверяющий личность
___________________________________
(вид документа) (серия, номер)
___________________________________
(кем, когда выдан)
Адрес места жительства
___________________________________
(с указанием почтового индекса)
тел. ______________________________
эл. почта _________________________

Заявление

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя (законного представителя)

являющ(-аяся, -ийся) __________________________________ несовершеннолетнего

(указывается степень родства)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) несовершеннолетнего)

даю согласие на осуществление им ухода за нетрудоспособным гражданином

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), нетрудоспособного гражданина)

проживающего по адресу ____________________________________________________

(адрес места жительства нетрудоспособного гражданина)

в свободное от учебы время.

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам ________________________________________________________,

(наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу)

расположенного по адресу: ________________________________________________,

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, гражданство;

степень родства, фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения близких родственников (супруга (супруги);

места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги);

адрес регистрации и фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства;

паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета;

номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением государственной услуги "Дача разрешения (согласия) на осуществление ухода за нетрудоспособным гражданином обучающимся, достигшим возраста 14 лет, в свободное от учебы время", предоставляемой органами местного самоуправления при осуществлении переданных им государственных полномочий.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации полномочий и обязанностей на

__________________________________________________________________________.

(наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу)

Дата начала обработки персональных данных: ________________________________

(число, месяц, год)

___________________	_______________________________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление _________________________________________________________________

с приложением документов на _____ листах принято "___" ___________ 20___ г.

Специалист органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

__________________________________________________________________________.

(должность, фамилия, имя, отчество)

Дата _______________ Подпись ____________________