Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 22 сентября 2015 г. - Приказ Департамента по вопросам семьи и детей Томской области от 22 сентября 2015 г. N 303-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Дача разрешения на изменение фамилии
и имени несовершеннолетних в случаях,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации", предоставляемой
органами местного самоуправления
при осуществлении переданных
им государственных полномочий

(с изменениями от 22 сентября 2015 г.)

Сведения о заявителе: __________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) Гражданство:______________________ Документ, удостоверяющий личность __________________________________ (вид документа) __________________________________ (серия, номер) __________________________________ (кем, когда выдан) Адрес места жительства_____________ __________________________________ (с указанием почтового индекса) тел.______________________________ эл. почта__________________________

Руководителю органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу _________________________________ (Ф.И.О. (при наличии) должностного лица)

Заявление

Прошу разрешить изменить имя/фамилию несовершеннолетнего сына/дочери _____________________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________________ года рождения, проживающих по адресу:_______________________________________________________________________,

на имя/фамилию _____________________________________________________________,

указывается фамилия матери/отца

в связи ______________________________________________________________________

указываются обстоятельства изменения имени/фамилии ребенка

_____________________________________________________________________________.

Согласие заинтересованных лиц________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту жительства (месту пребывания) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (месту пребывания) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам _______________________________________________________________________,

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

расположенного по адресу: _____________________________________________________, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, гражданство;

- степень родства, фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения близких родственников (супруга (супруги);

- места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги);

- адрес регистрации и фактического проживания;

- дата регистрации по месту жительства;

- паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

-