Приложение 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 8 марта 2019 г. - Постановление Администрации г. Томска от 6 марта 2019 г. N 178

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 18 октября 2018 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Продажа,
предоставление в аренду земельных участков гражданам
для индивидуального жилищного строительства"

(с изменениями от 6 марта 2019 г.)

Начальнику департамента

управления муниципальной собственностью

администрации Города Томска

от ____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,

удостоверяющего личность заявителя,)

______________________________________

(почтовый (электронный) адрес)

______________________________________

(номер телефона)

______________________________________

Заявление

На основании ____________ Земельного кодекса Российской Федерации (подпункта 15 пункта 2 статьи 39.6 ЗК РФ/ подпункта 10 пункта 2 статьи 39.3 ЗК РФ) прошу предоставить на праве _____________________ (аренды/собственности) земельный участок с кадастровым номером __________________________, для цели использования: индивидуальное жилищное строительство. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка ___________________________ (при наличии).

Перечень прилагаемых документов:

Подлежат приложению заявителем:

	копия документа, удостоверяющего личность заявителя, копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, если с заявлением обращается представитель заявителя
	документ, подтверждающий право заявителя на приобретение земельного участка в собственность или в аренду на особых условиях, установленных земельным законодательством

Прилагаются по желанию заявителя:

	выписка из Единого государственного реестра недвижимости (далее - ЕГРН) об объекте недвижимости (об испрашиваемом земельном участке);
	кадастровый паспорт земельного участка;
	решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения.

Выражаю свое согласие на осуществление департаментом управления муниципальной собственностью администрации Города Томска обработки (сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования и уничтожения), в том числе автоматизированной, моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Вся содержащаяся в настоящем заявлении информация, относящаяся в соответствии законодательством РФ к моим персональным данным, предоставляется в целях их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения, обновления, изменения. Указанное согласие предоставляется с момента регистрации настоящего заявления в отделе организационно-кадровой работы департамента и бессрочно. Настоящее согласие может быть отозвано мной при предоставлении заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями законодательства РФ".

"_____"_____________ 20___ г.

_____________	/_________________
(подпись)	(инициалы, фамилия (отчество - при наличии))

_________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя