Приложение 3. Акт обследования жилого помещения на оказание социальной (материальной) помощи одиноко проживающим гражданам на проведение текущего ремонта жилых помещений

Приложение 3
к Порядку
оказания единовременной
социальной (материальной) помощи

(с изменениями от 24 марта 2015 г., 12 октября 2016 г.,
9 октября 2017 г., 20 марта 2018 г.,
3 декабря 2019 г., 8 апреля 2021 г.)

Акт
обследования жилого помещения на оказание социальной (материальной) помощи одиноко проживающим гражданам на проведение текущего ремонта жилых помещений

г. Томск

"__" ________ 20__ г.

Ф.И.О. (последнее - при наличии) __________________________________________

Дата рождения _______________ Категория ___________________________________

Адрес проживания __________________________________________________________

Количество проживающих ____________________________________________________

Краткая характеристика жилья: количество комнат ____ общая площадь ________

Общий внешний вид и санитарное состояние жилья ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Виды ремонта: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечания:________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение:

выделить материальную помощь в размере ____________________________________

(______________________________________) рублей 00 копеек

Члены комиссии (ФИО (последнее - при наличии), должность, подпись):

_________________	_________________________	_________________________
_________________	_________________________	_________________________
_________________	_________________________	_________________________
Подпись заявителя:	________________________	_________________________