Приложение 1. Заявление на выплату компенсации расходов на оплату стоимости проезда обучающимся муниципальных общеобразовательных учреждений и муниципальных общеобразовательных учреждений для учащихся с ограниченными возможностями здоровья

Приложение 1
к Порядку
выплаты компенсации расходов
на оплату стоимости проезда
обучающимся муниципальных
общеобразовательных учреждений
и муниципальных общеобразовательных
учреждений для учащихся
с ограниченными возможностями здоровья
(с изменениями от 16 января, 24 марта 2015 г.,

12 октября 2016 г., 9 октября 2017 г.,
5 августа 2020 г., 8 апреля 2021 г.)

В управление социальной политики
администрации Города Томска

От _____________________________

_____________________________

Адрес места жительства _________

________________________________

Адрес фактического проживания

(указывается в случае если

заявитель не проживает по адресу

места жительства (адресу

регистрации)

________________________________

Телефон (при наличии) __________

Заявление
на выплату компенсации расходов на оплату стоимости проезда обучающимся муниципальных общеобразовательных учреждений и муниципальных общеобразовательных учреждений для учащихся с ограниченными возможностями здоровья

Прошу назначить компенсацию расходов на ______________ учебный год, связанных с проездом моего ребенка на транспорте общего пользования к месту учебы и обратно

___________________________________________________________________________

(название общеобразовательного учреждения)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка, число, месяц, год рождения)

___________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на счет ___________________________

в кредитной организации ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии) Получателя:

___________________________________________________________________________

Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что вся предоставленная информация является полной и точной. За предоставление ложных сведений принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие (нужное подчеркнуть):

- общеобразовательному учреждению, расположенному по адресу: город Томск,

__________________________________________________________________________;

- учреждению для учащихся с ограниченными возможностями здоровья расположенному по адресу: город Томск, ___________________________________;

- структурному подразделению "Речевой центр" МАОУ Школа "Перспектива"

__________________________________________________________________________;

- департаменту образования администрации Города Томска расположенному по адресу: город Томск, _____________________________________________________;

- управлению социальной политики администрации Города Томска, расположенному по адресу: город Томск, ___________________________________.

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в соответствии с Порядком компенсации расходов на оплату стоимости проезда обучающимся муниципальных общеобразовательных учреждений и муниципальных общеобразовательных учреждений для учащихся с ограниченными возможностями здоровья.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Приложение:

1) документ, удостоверяющий личность Заявителя (при обращении через представителя - дополнительно документ, удостоверяющий личность представителя);

2) документ, подтверждающий место жительства (место пребывания) на территории муниципального образования "Город Томск" (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность Заявителя, отметки о регистрации Заявителя по месту жительства на территории муниципального образования "Город Томск");

3) документ удостоверяющий личность ребенка (свидетельство о рождении в возрасте до 14 лет) (документ об усыновлении/удочерении ребенка);

4) документ об установлении опеки (попечительства) в отношении несовершеннолетнего (копия акта органа опеки и попечительства об установлении опеки (попечительства);

5) номер счета Заявителя и реквизиты кредитной организации;

6) документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя (при обращении представителя);

7) документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета Заявителя и ребенка (предоставляется Заявителем по собственной инициативе).

_______________ 20__ г.	__________________________
(дата)	(подпись)