Приложение 2. Заявление для подтверждения права на назначение и выплату социальной (материальной) помощи одиноко проживающим гражданам на установку бытовых электрических, газовых плит и проведение текущего ремонта жилых помещений

Приложение 2
к Порядку
оказания единовременной
социальной (материальной) помощи

(с изменениями от 24 марта 2015 г., 12 октября 2016 г.,
9 октября 2017 г., 20 марта 2018 г.,
3 декабря 2019 г., 8 апреля 2021 г.)

Главе администрации _________________ района

Города Томска ______________________________

____________________________________________

___________________________________________,

проживающего по адресу: 634___, город Томск,

ул._________________________________________

дом _____________, кв. _____________________

Телефон (при наличии) ______________________

паспортные данные:

серия ____________ N _______________________

выдан ______________________________________

Заявление

Прошу назначить и выплатить мне социальную (материальную) помощь одиноко проживающим гражданам в соответствии с решением Думы Города Томска от 21.12.2010 N 55 "О новой редакции Положения "Об оказании мер социальной поддержки отдельным категориям граждан на территории муниципального образования "Город Томск":

	на установку бытовых электрических плит;
	на установку газовых плит;
	проведение текущего ремонта жилых помещений

Совместно со мной проживают:

	гражданин(не) достигший(е) возраста 60 (для мужчин) и 55 лет (для женщин);
	инвалид(ы);
	несовершеннолетнее(ие) лицо(а), законным представителем, которого является заявитель ________________________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

Выплату прошу произвести путем:

	выдачи наличных денежных средств из кассы;
	перечисления денежных средств на счет получателя в кредитной организации

N счета ______________________________________ наименование организации

__________________________________________________________________________,

Ф.И.О. (последнее - при наличии) получателя: __________________________

Я,____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на назначение выплаты социальной (материальной) помощи одиноко проживающим гражданам на установку бытовых электрических, газовых плит и проведение текущего ремонта жилых помещений.

Я,____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(а) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения, гражданство; адрес место жительства; данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан, данные о регистрации); номер телефона; сведения, подтверждающие полномочия представителя заявителя (при обращении представителя).

Приложение:

1) документ, удостоверяющий личность заявителя (при обращении через представителя - дополнительно документ, удостоверяющий личность представителя);

2) сведения о лицах, проживающих совместно с заявителем по месту его постоянного жительства (предоставляется заявителем по собственной инициативе);

3) документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета (предоставляется заявителем по собственной инициативе);

4) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (при обращении представителя);

5) документ, подтверждающий постоянное место жительства на территории муниципального образования "Город Томск" (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность заявителя, отметки о регистрации заявителя по месту жительства на территории муниципального образования "Город Томск");

6) номер счета заявителя и реквизиты кредитной организации (в случае выплаты через кредитную организацию).

Вышеуказанные персональные данные, содержащиеся в прилагаемых документах, предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня права на назначение выплаты социальной (материальной) помощи одиноко проживающим гражданам на установку бытовых электрических, газовых плит и проведение текущего ремонта жилых помещений, предусмотренной решением Думы Города Томска от 21.12.2010 N 55 "О новой редакции Положения "Об оказании мер социальной поддержки отдельным категориям граждан на территории муниципального образования "Город Томск", и для реализации в соответствии с Порядком назначения и выплаты социальной (материальной) помощи одиноко проживающим гражданам на установку бытовых электрических, газовых плит и проведение текущего ремонта жилых помещений полномочий возложенных на администрацию _______________________ района Города Томска, расположенную по адресу: город Томск, ул.

________________________________, контактный телефон ____________________.

Я, ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подписания письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении меня и третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения администрацией ______________________ района Города Томска, расположенной по адресу: город Томск, ул. _____________________________, функций, связанных с назначением выплаты социальной (материальной) помощи одиноко проживающим гражданам на установку бытовых электрических, газовых плит и проведение текущего ремонта жилых помещений.

_______________ 20__ г.	__________________
(дата)	(подпись)

Сверку документов произвел /Специалист/ ___________________________________

Расписка-уведомление

Заявление _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Принял

"____" _______________ 20__ г.	______________	_____________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)