Приложение 1. Заявление о выплате компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми

Приложение 1
к Порядку
компенсации родителям (законным
представителям) части затрат
за содержание детей в группах
по присмотру и уходу за детьми

(с изменениями от 9 октября 2017 г., 8 апреля 2021 г.)

В управление социальной политики

администрации Города Томска

От ________________________________________

________________________________________

Адрес регистрации _________________________

___________________________________________

Адрес фактического проживания (при наличии)

___________________________________________

___________________________________________

Телефон (при наличии) _____________________

Заявление
о выплате компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми

Прошу назначить компенсацию части затрат, связанных с посещением моего ребенка

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка, число, месяц, год рождения)

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (ИП), адрес, телефон)

___________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на счет _________________________ в

кредитной организации _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии) Получателя: ______________________________

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на право получения компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми.

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с получением компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми даю согласие муниципальному автономному учреждению Города Томска "Центр профилактики и социальной адаптации "Семья", находящееся по адресу: город Томск, улица Вершинина, 25, тел.: 720-210, 669-703, управлению социальной политики администрации Города Томска, расположенному по адресу: город Томск, ___________________________________, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в муниципальное автономное учреждение Города Томска "Центр профилактики и социальной адаптации "Семья", а также в управление социальной политики администрации Города Томска в соответствии с Порядком компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и

уходу за детьми.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Приложение:

1) документ, удостоверяющий личность Заявителя (при обращении через представителя - дополнительно документ, удостоверяющий личность представителя);

2) свидетельство о рождении ребенка (документ, подтверждающий усыновление/удочерение ребенка);

3) выписку из решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком (детьми) опеки (попечительства) или копию договора о передаче ребенка (детей) в приемную семью (для опекунов и попечителей);

4) договор на оказание услуг по присмотру и уходу за детьми, заключенный в соответствии с Положением;

5) документ, подтверждающий место жительства (место пребывания) на территории муниципального образования "Город Томск" (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность Заявителя, отметки о регистрации Заявителя по месту жительства на территории муниципального образования "Город Томск");

6) документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя, при обращении представителя;

7) номер счета Заявителя и реквизиты кредитной организации;

8) документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета Заявителя и ребенка (предоставляется Заявителем по собственной инициативе).

Подпись Заявителя ___________________