Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты студентам на проезд автомобильным транспортом по межмуниципальным пригородным маршрутам регулярных перевозок

Приложение
к Порядку
ежемесячной денежной выплаты
студентам на проезд автомобильным
транспортом по межмуниципальным
пригородным маршрутам
регулярных перевозок

(с изменениями от 16 января,
24 марта, 11 ноября 2015 г., 2 февраля,
4 апреля 2016 г., 9 октября 2017 г.,
20 марта 2018 г., 8 апреля 2021 г.)

В управление социальной политики

администрации Города Томска

От _____________________________

________________________________

Адрес регистрации ______________

________________________________

Телефон (при наличии) __________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты студентам на проезд автомобильным транспортом по межмуниципальным пригородным маршрутам регулярных перевозок

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату студентам на проезд автомобильным транспортом по межмуниципальным пригородным маршрутам регулярных перевозок

___________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на счет _________________________ в

кредитной организации (в случае выплаты ЕДВ студентам через кредитную организацию) ______________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии) Получателя: ______________________________

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии))

предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на право получения ежемесячной денежной выплаты студентам на проезд автомобильным транспортом по межмуниципальным пригородным маршрутам регулярных перевозок

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии))

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с получением ежемесячной денежной выплаты студентам на проезд автомобильным транспортом по межмуниципальным пригородным маршрутам регулярных перевозок даю согласие:

- администрации ____________________ района Города Томска расположенного по адресу: город Томск, ________________________________;

- управлению социальной политики администрации Города Томска,

расположенному по адресу: город Томск, ___________________________________;

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в соответствии с Порядком ежемесячной денежной выплаты студентам на проезд автомобильным транспортом по межмуниципальным пригородным маршрутам регулярных перевозок.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Приложение:

1) документ, удостоверяющий личность Заявителя (при обращении через представителя - дополнительно документ, удостоверяющий личность представителя);

2) справка об обучении в очной форме из образовательной организации, реализующей образовательную программу среднего профессионального, высшего образования;

3) документ, подтверждающий постоянное место жительства на территории муниципального образования "Город Томск" (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность Заявителя, отметки о регистрации Заявителя по месту жительства на территории муниципального образования "Город Томск");

4) номер счета Заявителя (представителя) и реквизиты кредитной организации (в случае выплаты ЕДВ студентам через кредитную организацию);

5) документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя (при обращении представителя);

6) документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета Заявителя (представляется Заявителем по собственной инициативе).

Подпись Заявителя ______________

Дата ___________________________

Расписка-уведомление

Заявление _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Принял

"______" _____________ 20__ г.	__________________	_________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)