Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
на возмещение части затрат
на реализацию мероприятий
в области мелиорации земель
сельскохозяйственного назначения

Форма

N ____ от ________________ 20__ г. <*>

В Департамент по социально-экономическому
развитию села Томской области
_________________________________________
(наименование заявителя)
_________________________________________

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию на возмещение затрат на реализацию мероприятий в области мелиорации земель сельскохозяйственного назначения в соответствии с приказом Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области от _________N _____ "О предоставлении субсидий на возмещение затрат на реализацию мероприятий в области мелиорации земель сельскохозяйственного назначения" по направлению:

______________________________________________________________

1	Полное наименование заявителя
2	Сокращенное наименование заявителя
3	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)/ код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) заявителя
4	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5	Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований (ОКТМО)
6	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
7	Юридический адрес заявителя
8	Место нахождения (место жительства)
9	Руководитель заявителя (наименование должности, фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
10	Главный бухгалтер заявителя (фамилия, имя, отчество при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
11	Реквизиты для перечисления субсидии:
	расчетный счет
	наименование кредитной организации
	корреспондентский счет
	Банковский идентификационный код (БИК)
12	Наименование системы налогообложения
13	Специализация сельскохозяйственного производства:
	растениеводство	Да/Нет
	животноводство	Да/Нет
	смешанное сельское хозяйство	Да/нет

Настоящим подтверждаю:

- достоверность информации, сведений и документов, представляемых в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области (далее - Департамент) для получения субсидии на возмещение затрат на реализацию мероприятий в области мелиорации земель сельскохозяйственного назначения;

- соответствие условиям предоставления субсидии на возмещение затрат на реализацию мероприятий в области мелиорации земель сельскохозяйственного назначения, установленным приказом Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области от __________ N __ "О предоставлении субсидий на возмещение затрат на реализацию мероприятий в области мелиорации земель сельскохозяйственного назначения", в том числе отсутствие просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом, а также просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Томской областью, неполучение средств из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Томской области на цель предоставления субсидии;

- наличие у заявителя статуса сельскохозяйственного товаропроизводителя в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства", а также то, что (отметить "V" соответствующую графу):

- доля дохода от реализации сельскохозяйственной продукции заявителя в соответствии с годовым отчетом о финансово-экономическом состоянии товаропроизводителей агропромышленного комплекса за предшествующий год составляет не менее чем 70 процентов
- заявитель является сельскохозяйственным потребительским кооперативом, созданным в соответствии с Федеральным законом от 8 декабря 1995 года N 193-ФЗ "О сельскохозяйственной кооперации"
- заявитель является крестьянским (фермерским) хозяйством в соответствии с Федеральным законом от 11 июня 2003 года N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве"

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя (главы) заявителя)

даю свое согласие Департаменту на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

- номер телефона;

- адрес регистрации по месту жительства <**>;

- идентификационный номер налогоплательщика <**>.

Цель обработки персональных данных - получение субсидии.

Обработка персональных данных с указанной целью может осуществляться неопределенный срок, если иное не установлено законодательством Российской Федерации. Обработка персональных данных может быть как автоматизированная, так и без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия и может быть отозвано по письменному заявлению, направленному в адрес Департамента.

Даю согласие на осуществление Департаментом и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения получателями субсидий условий, целей и порядка их предоставления.

Перечень представляемых в Департамент документов:

1. ___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение: на ____ л. в ____ экз.

____________________________	__________	___________________________________
(наименование заявителя)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

________________ 20__ год

Место печати (при наличии)

<*> Регистрационный номер и дата регистрации настоящего заявления в Департаменте (заполняется сотрудником Департамента)

<**> Указывается заявителями, являющимися крестьянскими (фермерскими) хозяйствами