Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки

Приложение 1
к порядку
предоставления отдельным категориям детей
в возрасте от 7 до 15 лет (включительно),
проживающим на территории городского
округа Стрежевой, путевок в выездные
загородные стационарные оздоровительные
лагеря в период летних школьных каникул

(с изменениями от 27 ноября 2017 г., 9 апреля 2019 г.)

Начальнику Управления образования

Администрации городского округа Стрежевой

_________________________________________

от ______________________________________

Заявление
о предоставлении путевки

Прошу предоставить моему ребенку путевку в выездной загородный стационарный оздоровительный лагерь, расположенный на территории Российской Федерации

Ф.И.О. ребенка/категория (при наличии)	Полных лет	Дата рождения	Серия и N свидетельства о рождении (паспорта)	Школа, класс	Ф.И.О. родителя	Адрес проживания, контактные телефоны

К заявлению прилагаются:

1) копия паспорта гражданина Российской Федерации родителя (законного представителя) или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации;

2) копия свидетельства о рождении ребенка, для детей старше 14 лет - копия паспорта ребенка на которого запрашивается путевка;

3) справка муниципального общеобразовательного учреждения об обучении ребенка;

4) копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (кроме родителя);

5) документ, подтверждающий отнесение ребенка к одной из категорий, предусмотренных пунктом 5 Порядка (при наличии).

6) сведения о СНИЛС - страховом номере индивидуального лицевого счета ребенка (заявитель вправе предоставить по собственной инициативе).

Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что вся предоставленная информация является полной и точной. За предоставление ложных сведений принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской

Федерации.

__________

С порядком оказания услуги, утвержденным постановлением Администрации городского округа Стрежевой N 410 от 19.05.2016, ознакомлен, согласен, копию получил на руки ____________

Ознакомлен с перечнем сухого пайка, согласованным с ТО Роспотребнадзора, разработанным на основании санитарно-эпидемиологических правил СП 2.5.3157-1 _____________

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", даю добровольное согласие на оказание медицинским работником, сопровождающим моего несовершеннолетнего ребенка к месту отдыха и обратно, на принятие им всех необходимых (неотложных) медицинских манипуляций, а также принятие им всех необходимых (неотложных)