Приложение 3. Акт обследования жилого помещения на оказание социальной (материальной) помощи одиноко проживающим гражданам на проведение текущего ремонта жилых помещений

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 6 декабря 2019 г. - Постановление Администрации г. Томска от 3 декабря 2019 г. N 1200

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Порядку
оказания единовременной
социальной (материальной) помощи

(с изменениями от 24 марта 2015 г.,

12 октября 2016 г., 9 октября 2017 г., 20 марта 2018 г., 3 декабря 2019 г.)

Акт
обследования жилого помещения на оказание социальной (материальной) помощи одиноко проживающим гражданам на проведение текущего ремонта жилых помещений

" " ________ 20__

Ф.И.О. (последнее при наличии) _______________________________________________________________

Дата рождения _______________ Категория ____________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________________________________

Количество проживающих ___________________________________________________________________

Краткая характеристика жилья: количество комнат ___ общая площадь _______________________________

Общий внешний вид и санитарное состояние жилья________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Виды ремонта: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Примечания: ________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Заключение:

выделить материальную помощь в размере ________________________________________________________

(______________________________________) рублей 00 копеек

Члены комиссии (ФИО (последнее - при наличии), должность, подпись):

_________________ _________________________ _________________________

_________________ _________________________ _________________________

_________________ _________________________ _________________________

_________________

Подпись заявителя: ________________ _________________________