Приложение 4. Заявление о предоставлении денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 6 декабря 2019 г. - Постановление Администрации г. Томска от 3 декабря 2019 г. N 1200

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Порядку
предоставления денежной выплаты
родителям (законным представителям)
детей, осваивающих образовательную
программу дошкольного образования
и получающих услуги по присмотру
и уходу в организациях, осуществляющих
обучение, частных образовательных
организациях, у индивидуальных предпринимателей,
в целях возмещения затрат за присмотр и уход

(с изменениями от 9 октября 2017 г., 3 декабря 2019 г.)

В управление социальной политики

администрации Города Томска

от ___________________________

________________________________

Адрес регистрации _____________________

Адрес фактического проживания

___________________________________

телефон (при наличии) ____________________

Заявление
о предоставлении денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей

Прошу назначить денежную выплату, связанную с посещением моим ребенком

______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка, число, месяц, год рождения)

______________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (ИП), адрес, телефон)

______________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на счет _____________________________________

в кредитной организации ______________________________________________________

______________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии) получателя: _______________________________________

Я, ______________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на право предоставления денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей.

Я, _______________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

в соответствии Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (а) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: степень родства, фамилии, имени, отчества (последнее при наличии); даты рождения близких родственников (отца, матери и детей); места рождения и домашние адреса близких родственников (отца, матери, детей); адрес постоянного проживания по месту жительства (по месту пребывания) на территории муниципального образования "Город Томск"; документы, удостоверяющие личность (серия, номер, кем и когда выдан) отца, матери и детей; номер телефона; сведения, подтверждающие полномочия представителя (при обращении представителя).

Вышеуказанные персональные данные, содержащиеся в прилагаемых документах, предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня права на предоставление денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей, предусмотренной Решением Думы Города Томска от 21.12.2010 N 55 "Об оказании мер социальной поддержки отдельным категориям граждан на территории муниципального образования "Город Томск" и для реализации в соответствием с Порядком предоставления денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей, в целях возмещения затрат за присмотр и уход, полномочий возложенных на муниципальное автономное учреждение Города Томска "Центр профилактики и социальной адаптации "Семья", находящееся по адресу: город Томск, улица Куйбышева, 1, тел.: 720-210, 669-703.

Я, ознакомлен (а), что:

1)согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подписания письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2)персональные данные, предоставляемые в отношении меня и третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных на уполномоченную организацию - муниципальное автономное учреждение Города Томска "Центр профилактики и социальной адаптации "Семья" и на уполномоченный орган - управление социальной политики администрации Города Томска, находящееся по адресу город Томск, ул. Б. Подгорная, 13, т. 51-50-04 функций, связанных с предоставлением денежной выплаты родителям (законным представителям) детей, осваивающих образовательную программу дошкольного образования и получающих услуги по присмотру и уходу в организациях, осуществляющих обучение, частных образовательных организациях, у индивидуальных предпринимателей, в целях возмещения затрат за присмотр и уход.

________________	"______"_________________20______ г.
(подпись)

Заявление принял: специалист	__________	__________________
	(подпись)	(фамилия)