Приложение 1. Акт обследования социально-бытовых условий

Приложение 1
к Порядку
оказания единовременной
социальной (материальной) помощи

(с изменениями от 2 марта 2012 г., 24 марта 2015 г., 9 октября 2017 г.)

Форма сводного списка
на проведение текущего ремонта жилых
помещений граждан, на установку бытовых электрических, газовых плит

Акт
обследования социально-бытовых условий

г. Томск

"____"__________20____г.

Общие сведения:

Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя (полностью), возраст (полных лет)____________________

_______________________________________________________________________________________

Адрес (регистрация по паспорту)_______________________________ телефон (при наличии)_______

Фактическое проживание ________________________________________________________________

Социальная категория (многодетная, неполная семья, граждане, оказавшиеся в трудной жизненной ситуации: малоимущий, инвалид и т.д. (нужное подчеркнуть) или указать другую категорию: _______________________________________________________________________________________

Состав семьи _____ чел., в т.ч. _________ детей ______________ (несовершеннолетних детей)

Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно с обследуемым (полностью):

Ф.И.О. (последнее при наличии) каждого совместно проживающего члена семьи, включая заявителя	Серия и номер паспорта, дата выдачи, кем выдан) или свид-ва о рождении членов семьи	Дата и год рождения каждого члена семьи (ч.м.г.)	Вид родства (муж, жена, сын, дочь и т.д.)	Статус и род занятости (пенсионер, учащийся и т.д.)	Наличие льгот (указать N, серию и дату выдачи документа: справка МСЭ и т.д.)	Размер и вид дохода (руб.): (зарплата, пенсия, стипендия, алименты, ежемесячное пособие на ребенка и др.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Среднедушевой доход семьи (руб.)_________________________________________________________

(заполняется с учетом стоимостного выражения льгот заявителя)

Социальное положение семьи:

Жилищные условия: квартира отдельная, коммунальная, общежитие, снимает жилье

(нужное подчеркнуть)

форма собственности жилья (муниципальное, ведомственное, частное, приватизированное, кооперативное) - нужное подчеркнуть

(этажность дома __________; этаж, на котором проживает заявитель _________ строение ______________;.

Количество комнат в квартире __________ общая площадь жилья _____________

Общий внешний вид и санитарное состояние жилья___________________________________

Есть ли задолженность перед жилищно-коммунальными органами, городской телефонной сетью и пр. (документы, подтверждающие это) _________________

Оформлена ли жилищная субсидия (если нет, указать причину)_________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

Общий уровень жизни семьи(наличие мебели, бытовой техники, и т.д.)______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Имеется ли в семье что-либо из перечисленного ниже имущества (с указанием примерной даты приобретения): приусадебный участок и (или) подсобное хозяйство (указать как используется)_________________________________________________________, автомобиль, гараж (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________________

Состоит ли семья на учете в органах социальной защиты (с какого года)_________________

Виды помощи, которые оказывались семье со стороны органов социальной защиты, образования, службы занятости и др. (и когда)________________________________________

________________________________________________________________________________

Информация о неработающих членах семьи трудоспособного возраста (в течение какого времени не работают, причина безработицы, состоят ли на учете в центре занятости, участие в формировании бюджета семьи, меры по самостоятельному трудоустройству: временные заработки, индивидуальная трудовая деятельность и т.д.)_____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Другие

сведения:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение. Вывод о благосостоянии семьи, в каком виде требуется данной семье помощь, либо указать на имеющиеся не используемые возможности семьи, степень усилия по самообеспечению. Четко сформулировать предложения по оказанию материальной помощи семье органами социальной защиты:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Члены комиссии, проводившие обследование:

_______________________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись)______________

_______________________________________________(Ф.И.О., должность, подпись)______________

Подпись заявителя ____________________________________________________