Приложение 2. Заявление о постановке на учет на оказание социальной (материальной) помощи одиноко проживающим пенсионерам

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 6 декабря 2019 г. - Постановление Администрации г. Томска от 3 декабря 2019 г. N 1200

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Порядку
оказания единовременной
социальной (материальной) помощи

(с изменениями от 24 марта 2015 г.,

12 октября 2016 г., 9 октября 2017 г., 20 марта 2018 г., 3 декабря 2019 г.)

Образец

Главе администрации ________________ района

Города Томска ____________________________

От ______________________________________,

проживающего по адресу:

6340 ____, город Томск,

ул. ______________________ дом

_______, кв. ____________

Телефон (при наличии) __________________

паспортные данные:

серия ______________ N ______

выдан _________________________

СНИЛС ________________________

Заявление

Прошу поставить меня на учет на оказание социальной (материальной) помощи одиноко

проживающим гражданам на _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на право поставить меня на учет на оказание социальной (материальной) помощи одиноко проживающим гражданам на установку бытовых электрических, газовых плит и проведение текущего ремонта жилых помещений .

Я, _______________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

в соответствии Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (а) на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата и место рождения, гражданство;

адрес постоянного проживания по месту жительства на территории муниципального образования "Город Томск";

данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан, данные о регистрации);

сведения о льготах (при наличии), предусмотренных действующим законодательством и муниципальными правовыми актами муниципального образования "Город Томск";

номер телефона;

сведения, подтверждающие полномочия представителя заявителя (при обращении представителя).

Вышеуказанные персональные данные, содержащиеся в прилагаемых документах, предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня права поставить на учет на оказание социальной (материальной) помощи одиноко проживающим гражданам на установку бытовых электрических, газовых плит и проведение текущего ремонта жилых помещений, предусмотренной Решением Думы Города Томска от 21.12.2010 N 55 "О новой редакции Положения "Об оказании мер социальной поддержки отдельным категориям граждан на территории муниципального образования "Город Томск" и для реализации в соответствием с Порядком назначения и выплаты социальной (материальной) помощи одиноко проживающим пенсионерам на установку бытовых электрических, газовых плит и проведение текущего ремонта жилых помещений, полномочий возложенных на администрацию _______________________ района Города Томска, расположенную по адресу город Томск, ул. ________________________, контактный телефон ____________________.

Я, ознакомлен (а), что:

1)согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подписания письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2)персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения администрацией ________________________________ района Города Томска, расположенной по адресу город Томск, ул. _________________________, функций, связанных с постановкой на учет на оказание социальной (материальной) помощи одиноко проживающим гражданам на установку бытовых электрических, газовых плит и проведение текущего ремонта жилых помещений.

Приложение: акт о непригодности плиты, выданный специализированной организацией (при постановке на учет на установку бытовых электрических, газовых плит).

	20		г.
(дата)				(подпись)

Сверку документов произвел /Специалист/ ________________________________

Наличие права для постановки на учет удостоверяю /Специалист/ _________________________

Расписка-уведомление

Заявление ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Принял

"		"		20		г.
							(Подпись)		(Расшифровка подписи)