Приложение 1. Заявление о выплате компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми

Приложение 1
к Порядку
компенсации родителям (законным
представителям) части затрат
за содержание детей в группах
по присмотру и уходу за детьми

(с изменениями от 9 октября 2017 г.)

В управление социальной политики

администрации Города Томска

От _____________________________

________________________________

Адрес регистрации ______________

________________________________

Адрес фактического проживания

________________________________

________________________________

Телефон (при наличии) ____________

Заявление
о выплате компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми

Прошу назначить компенсацию части затрат, связанных с посещением моего ребенка

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка, число, месяц, год рождения)

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (ИПП), адрес, телефон)

___________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на счет _____________________ в кредитной организации _____________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии) Получателя: ______________________________

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на право получения компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми.

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с получением компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми даю согласие управлению социальной политики администрации

Города Томска, расположенному по адресу: город Томск, ул. Б. Подгорная, 13, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в администрацию Города Томска в соответствии с Порядком компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Приложение:

1) документ, удостоверяющий личность гражданина (представителя гражданина);

2) свидетельство о рождении ребенка (документ, подтверждающий усыновление ребенка);

3) выписка из решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком (детьми) опеки или копия договора о передаче ребенка (детей) в приемную семью (для опекунов и попечителей);

4) договор на оказание услуг по присмотру и уходу за детьми;

5) документ, подтверждающий проживание на территории муниципального образования "Город Томск" (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, отметки о регистрации гражданина по месту жительства на территории муниципального образования "Город Томск") или свидетельство о регистрации по месту пребывания;

6) документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина, при обращении представителя.

7) номер счета Заявителя и реквизиты кредитной организации;

8) страховое свидетельство государственного пенсионного страхования заявителя и ребенка.

Подпись заявителя ___________________