Приложение 1. Заявление о выплате компенсации родителям (законным представителям) части затрат за содержание детей в группах по присмотру и уходу за детьми

Приложение 1
к Порядку
компенсации родителям
(законным представителям)
части затрат за содержание детей
в группах по присмотру и уходу
за детьми
(с изменениями от 16 января, 24 марта,

11 ноября 2015 г., 4 апреля, 12 октября 2016 г., 9 октября 2017 г.)

В управление социальной политики

администрации Города Томска

От _____________________________

________________________________

Адрес регистрации ______________

________________________________

Адрес фактического проживания

________________________________

телефон (при наличии)______________

Заявление
о выплате компенсации родителям (законным представителям) расходов на приобретение детского питания для детей первого - второго года жизни

Прошу назначить компенсацию расходов на приобретение детского питания для детей первого -второго года жизни на

_____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, число, месяц, год рождения)

Денежные средства прошу перечислять на счет _______________________________ в

кредитной организации _____________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) Получателя:

___________________________________________________________________________

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью (последнее при наличии))

предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на право получения компенсации родителям (законным представителям) расходов на приобретение детского питания для детей первого - второго года жизни.

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью (последнее при наличии))

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с получением компенсации родителям (законным представителям) расходов на приобретение детского питания для детей первого - второго года жизни даю согласие управлению социальной политики администрации Города Томска, расположенному по адресу: город Томск, ул. Большая Подгорная, 13, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в администрацию Города Томска в соответствии с Порядком компенсации родителям (законным представителям) расходов на приобретение детского питания для детей первого - второго года жизни. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Приложение:

1) документ, удостоверяющий личность Заявителя (представителя Заявителя);

2) свидетельство о рождении ребенка (документ, подтверждающий усыновление ребенка);

3) копия решения (постановления) органа опеки и попечительства об установлении над ребенком (детьми) опеки или копия договора о передаче ребенка (детей) в приемную семью (для опекунов);

4) справка о нуждаемости ребенка в детском питании, выданная участковыми педиатрами медицинских организаций, к которым территориально прикреплен ребенок по полису обязательного медицинского страхования;

5) документ, подтверждающий место жительства на территории муниципального образования "Город Томск" (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, отметки о регистрации гражданина по месту жительства на территории муниципального образования "Город Томск"), свидетельство о регистрации по месту пребывания;

6) номер счета Заявителя и реквизиты кредитной организации;

7) документ, подтверждающий полномочия представителя Заявителя (при обращении представителя);

8) страховое свидетельство государственного пенсионного страхования заявителя и ребенка.

Подпись заявителя ________________

Дата _____________________________