Приложение 4. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 13 сентября 2019 г. - Постановление Администрации г. Томска от 6 сентября 2019 г. N 794

См. предыдущую редакцию

Приложение 4

к Административному регламенту

"Принятие решений о переводе жилого

помещения в нежилое помещение

или нежилого помещения в жилое помещение"

(с изменениями от 13 сентября 2017 г., 6 сентября 2019 г.)

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

от __________________________________________________________________________________

(указывается собственник помещения либо собственники помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: ___________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

____________________________________________________________________________________

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения: ______________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________________

(перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение с последующей перепланировкой, и (или) переустройством, и (или) производством иных работ/ без последующей перепланировки, и (или) переустройства, и (или) производства иных работ)

помещения, занимаемого на основании ___________________________________________

(права собственности, владения)

____________________________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки и (или) производства иных работ

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20__ г.

по "___" __________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов в

______________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) *___________________________________________________________________________________

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое помещение)

_______________________________________________________ на ________ листах;

с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в

случае если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения

использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения) на

_____ листах;

3) * план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае если

переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого помещения)

на _____ листах;

4) *поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение.

5) протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, содержащий решение об их согласии на перевод жилого помещения в нежилое помещение;

6) согласие каждого собственника всех помещений, примыкающих к переводимому помещению, на перевод жилого помещения в нежилое помещение.

Результат предоставления муниципальной услуги: ______________________________

_________________________________________ (выдать на руки, направить почтовой связью).

Подписи лиц, подавших заявление

"__" __________ 20__ г.	___________________	_______________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г.	___________________	_______________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных с

использованием средств автоматизации и без использовании таких средств

_____________________________

(подпись заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления N __________

Выдана расписка в получении "___" _____________ 20__ г.

документов N ___________

Расписку получил "___" _____________ 20__ г.	_____________________________
	(подпись заявителя)

______________________________________ _______________________________________	___________________
(должность, Ф.И.О.(последнее - при наличии) должностного лица, принявшего заявление)	(подпись)

___________________________________________________________________________________

*- документы, представляемые по инициативе заявителя