Приложение 4. Заявление о принятии на учет

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в жилых помещениях специализированного
жилищного фонда и предоставление
жилых помещений муниципального
специализированного жилищного фонда
муниципального образования "Город Томск"

В администрацию _________________________

(указать район Города Томска)

района Города Томска

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

________________________________________,

проживающего по адресу: _________________

________________________________________,

тел. _____________________

Заявление
о принятии на учет

Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении муниципального специализированного жилищного фонда ___________________________ _____________________________________________________________________________

(указать разновидность жилого помещения специализированного жилищного фонда)

в связи с _____________________________________________________________________

(признание жилого помещения непригодным для проживания, жилого дома аварийный и подлежащим сносу (реконструкции), _____________________________________________________________________________

трудовые отношения, прохождение службы, обучение и т.д.)

и в связи с отсутствием принадлежащего мне или члену моей семьи в _________________

_____________________________________________________________________________

(наименование населенного пункта)

жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, иного жилого помещения.

Состав моей семьи ____________________ человек(а).

1. Заявитель ______________________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии), число, месяц, год рождения)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1. Заявитель________________________________________________________________

(Ф.И.О (отчество - при наличии), дата рождения)

2. Член семьи_______________________________________________________________

(Ф.И.О (отчество - при наличии), дата рождения)

3. Член семьи _______________________________________________________________

(Ф.И.О (отчество - при наличии), дата рождения)

4. Член семьи _______________________________________________________________

(Ф.И.О (отчество - при наличии), дата рождения)

5. Член семьи _______________________________________________________________

(Ф.И.О (отчество - при наличии), дата рождения)

6. Член семьи _______________________________________________________________

(Ф.И.О (отчество - при наличии), дата рождения)

К заявлению прилагаются документы:

1.____________________________________________________________________________

2.____________________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________________

4.____________________________________________________________________________

5.____________________________________________________________________________

6.____________________________________________________________________________

7.____________________________________________________________________________

8.____________________________________________________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

________________________________________	______________
(Фамилия И.О. (отчество - при наличии))	(подпись*)
________________________________________	______________
(Фамилия И.О. (отчество - при наличии))	(подпись*)
________________________________________	______________
(Фамилия И.О. (отчество - при наличии))	(подпись*)
________________________________________	______________
(Фамилия И.О. (отчество - при наличии))	(подпись*)
________________________________________	______________
(Фамилия И.О. (отчество - при наличии))	(подпись*)
________________________________________	______________
(Фамилия И.О. (отчество - при наличии))	(подпись*)
________________________________________	______________
(Фамилия И.О. (отчество - при наличии))	(подпись*)

"___" _________ 20___ г.	______________
(дата подачи заявления)	(подпись заявителя*)

* Поставив подпись, гражданин выражает свое согласие на осуществление администрацией Города Томска и ее органами всех действий с его персональными данными (в том числе биометрическими), а также персональными данными его несовершеннолетних детей, указанными в заявлении о предоставлении жилых помещений муниципального специализированного жилищного фонда муниципального образования "Город Томск", и документах, приложенных к такому заявлению, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, обработку моих персональных данных с помощью автоматизированных систем, посредством включения их в электронные базы данных, а также неавтоматизированным способом в целях предоставления муниципальной услуги "Признание гражданина нуждающимся в жилых помещениях специализированного жилищного фонда и предоставление жилых помещений муниципального специализированного жилищного фонда муниципального образования "Город Томск"".