Приложение 4. Подписной лист по выдвижению делегатов на учредительную конференцию по созданию территориального общественного самоуправления (ТОС) путем сбора подписей (заочная форма)

Приложение 4
к Положению
"О территориальном общественном
самоуправлении в муниципальном
образовании "Город Томск"

Подписной лист
по выдвижению делегатов на учредительную конференцию по созданию территориального общественного самоуправления (ТОС) путем сбора подписей (заочная форма)

город Томск "____"__________20___ г.

N п/п	ФИО (отчество при наличии), дата рождения	Адрес места жительства	Подпись	ФИО (отчество при наличии) делегата для участия в учредительной конференции по созданию ТОС

Согласие на обработку персональных данных для целей голосования по выдвижению делегатов на конференцию по созданию территориального общественного самоуправления*

_______________________________ / ________________ /

(Ф.И.О. (отчество при наличии) лица, участвующего в голосовании) подпись

_______________________________ / ________________ /

(Ф.И.О. (отчество при наличии) делегата) подпись

Примечание:

* В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие инициативной группе по созданию ТОС на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фамилии, имени, отчестве (при наличии), дате рождения, адресе места жительства для целей по выдвижению делегатов на учредительную конференцию по созданию ТОС; предоставление инициативной группой по созданию ТОС указанных сведений в уполномоченный орган администрации Города Томска, комиссию по установлению границ территории осуществления территориального общественного самоуправления, для регистрации устава ТОС.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.