Приложение 1. Предложение на участие в отборе

Приложение 1
к Положению
о предоставлении субсидий субъектам малого
предпринимательства на возмещение части затрат
за потребленную электроэнергию, вырабатываемую
дизельными электростанциями

В Администрации Каргасокского района

636700, Томская область,

Каргасокский район,

с. Каргасок, ул. Пушкина, 31

Предложение
на участие в отборе

Настоящим ___________________________________________________

наименование, фирменное наименование (при наличии) участника отбора
место нахождения (для юридического лица), почтовый адрес участника отбора
идентификационный номер налогоплательщика участника отбора
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) учредителей, членов коллегиального исполнительного органа, лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа участника отбора, главного бухгалтера участника отбора, являющегося юридическим лицом
фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, место жительства участника отбора (для физического лица)
номер контактного телефона
адрес электронной почты (при наличии)

заявляет о своем участии в отборе, проводимом Администрацией Каргасокского района с целью определения получателей субсидии на возмещение части затрат за потребленную электроэнергию, вырабатываемую дизельными электростанциями, и просит предоставить субсидию в размере __________________________ рублей.

Настоящим декларируем свое соответствие следующим критериям отбора:

а) сведения об участнике отбора, подавшем настоящее предложение, включены в Единый реестр субъектов малого и среднего предпринимательства;

б) основной или дополнительный вид экономической деятельности участника отбора, подавшего настоящее предложение, по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности включен в группировку 10.7 "Производство хлебобулочных и мучных кондитерских изделий";

в) участник отбора, подавший настоящее предложение, осуществляет хозяйственную деятельность в одном из следующих населенных пунктов Каргасокского района: село Сосновка, поселок Восток, село Тымск, село Усть-Тым, поселок Молодежный, село Напас, поселок Киевский, поселок Неготка, село Старая Березовка, село Усть-Чижапка, село Новый Тевриз, село Наунак (подчеркнуть нужное);

г) у участника отбора, подавшего настоящее предложение, установлен и ведется отдельный учет электрической энергии, затрачиваемой на осуществление хозяйственной деятельности, связанной с производством хлеба и мучных кондитерских изделий.

Настоящим декларируем свое соответствие следующим требованиям, предъявляемым к участникам отбора:

а) участник отбора, подавший настоящее предложение, не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

б) участник отбора, подавший настоящее предложение, не получает средства из бюджета муниципального образования "Каргасокский район" на основании иных муниципальных правовых актов на цели, установленные Положением о предоставлении субсидий субъектам малого предпринимательства на возмещение части затрат за потребленную электроэнергию, вырабатываемую дизельными электростанциями, в соответствии с которым проводится отбор.

Настоящим сообщаем, что затраты, подлежащие субсидированию, были понесены участником отбора, подавшим настоящее предложение, в рамках договора (договоров) энергоснабжения, заключенного (заключенных) с _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование и место нахождения ресурсоснабжающей организации, осуществляющей (осуществлявшей) поставку электроэнергии участнику отбора)

Подавая настоящее предложение выражаем свое согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о поданном участником отбора предложении, любой иной информации об участнике отбора, связанной с отбором. В случае признания победителем отбора сумму подлежащей выплате субсидии просим перечислить на расчетный (корреспондентский) счет, открытый в учреждении Центрального банка Российской Федерации или кредитной организации, по следующим реквизитам: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Согласие на обработку персональных данных (заполняется исключительно в случае подачи предложения физическим лицом) В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ______________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего

___________________________________________________________________________

личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

___________________________________________________________________________

в лице _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа,

___________________________________________________________________________

удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе,

___________________________________________________________________________

реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при

___________________________________________________________________________

получении согласия от представителя субъекта персональных данных)) в целях организации и проведения отбора получателей субсидии на возмещение части затрат за потребленную электроэнергию, вырабатываемую дизельными электростанциями, предоставления указанной субсидии, взаимодействия со мной по вопросам предоставления отчетности, связанной с получением упомянутой субсидии, а также по вопросам возврата (взыскания) названной субсидии дает согласие Администрации Каргасокского района (ИНН 7006000289, ОГРН 1027000615828, адрес: 636700, Томская область, Каргасокский район, с. Каргасок, ул. Пушкина, д. 31) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку его персональных данных, включающих:

фамилия, имя, отчество; дата рождения; место рождения; пол; гражданство; данные, основного документа, удостоверяющего личность; адрес места жительства; дата регистрации по месту жительства; номер телефона; адрес электронной почты; идентификационный номер налогоплательщика; основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя; страховой номер индивидуального лицевого счета; сведения о финансовом (материальном) положении; сведения о расчетном (корреспондентском) счете, открытом в учреждении Центрального банка Российской Федерации или кредитной организации.

Настоящим согласием Администрации Каргасокского района предоставляется право на совершение с указанными в нем персональными данными любых действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", размещение персональных данных в открытых источниках и в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Настоящим согласием Администрации Каргасокского района предоставляется право передавать любой третьей стороне и получать у любой третьей стороны указанные выше персональные данные по усмотрению Администрации Каргасокского района, а также публиковать (обнародовать) их в средствах массовой информации, иных открытых источниках информации, в том числе размещать (передавать для размещения) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до прекращения деятельности Администрации Каргасокского района (ликвидация или реорганизация, за исключением реорганизации в форме преобразования).

В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Администрация Каргасокского района вправе продолжить обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктами 2 - 11 части 1 статьи 6, пунктами 2 - 9 части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Положения Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" известны и понятны.

"__" __________ 20__ г.

_______________/___________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

Приложения:

Вид документа	Количество листов
выписка из единого государственного реестра юридических лиц или засвидетельствованная в нотариальном порядке копия такой выписки (для юридического лица) или засвидетельствованная в нотариальном порядке копия такой выписки
выписка из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей или засвидетельствованная в нотариальном порядке копия такой выписки (для индивидуального предпринимателя)
копии документов, удостоверяющих личность (для физического лица)
документы, подтверждающие полномочия лица на осуществление действий от имени участника отбора
копии учредительных документов участника отбора (для юридического лица)
копии документов, подтверждающих факт владения участником отбора на праве собственности или ином законном основании материально-техническими средствами, используемыми при производстве хлебобулочных и мучных кондитерских изделий
копии документов, подтверждающих, что у участника отбора установлен и ведется отдельный учет электрической энергии, затрачиваемой на осуществление хозяйственной деятельности, связанной с производством хлеба и мучных кондитерских изделий
копии документов, подтверждающих фактически произведенные участником отбора затраты, подлежащие субсидированию

Настоящим гарантирую, что все представленные документы на предоставление субсидии достоверны.

________________________	_______________________	_______________________
Руководитель юридического лица /индивидуальный предприниматель	Подпись	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П.

"__" __________ 20__ г.