Приложение. Заявление о назначении выплаты физическим лицам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 22 августа 2023 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Томской области от 8 августа 2023 г. N 23

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Административному регламенту
о предоставлении государственной
услуги "Назначение выплаты
физическим лицам финансовой помощи
в связи с утратой ими имущества
первой необходимости в результате
чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера"

(с изменениями от 8 сентября 2022 г., 8 августа 2023 г.)

Руководителю областного

государственного казенного

учреждения "Центр социальной

поддержки населения района" _______

___________________________________

___________________________________

Форма

Заявление
о назначении выплаты физическим лицам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

Я _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

___________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства)

Прошу назначить мне выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости:, а также_____________________________________________________

(причина утраты)

___________________________________________________________________________

(дата утраты)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении

___________________________________________________________________________

(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

2. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении

___________________________________________________________________________

(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________________

Способ выплаты:

Через кредитную организацию:

наименование кредитной организации ________________________________________

Банковский идентификационный код кредитной организации ______________________

номер счета заявителя ________________________________________

Через оператора почтовой связи:

адрес заявителя _________________________________________

номер почтового отделения _________________________________________

Контактные данные заявителя:

Телефон: _______________________________________

Уведомление о принятом решении прошу выслать по адресу (электронному адресу) ___________________________________________________________________

(выбрать и указать способ доставки уведомления)

_______________	_____________________	_____________________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление о назначении выплаты физическим лицам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера с приложением документов

Регистрационный номер заявления	Принял специалист	______________________________________
		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	Дата приема заявления	Подпись специалиста