Приложение N 21. Заявка на участие в областном конкурсе в агропромышленном комплексе Томской области в номинации "Лучший комбайнер на уборке зерновых культур на условном комбайне"

Приложение N 21
к Положению
о проведении областного
конкурса в агропромышленном
комплексе Томской области

(с изменениями от 30 августа 2022 г.)

Форма

В конкурсную комиссию

по проведению областного конкурса

в агропромышленном комплексе

Томской области

_________________________________

(наименование участника конкурса)

Заявка
на участие в областном конкурсе в агропромышленном комплексе Томской области в _________ году в номинации
(текущем)
"Лучший комбайнер на уборке зерновых культур на условном комбайне по _________________________ зоне"
(первой/второй)

Основные показатели деятельности __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) участника конкурса)

Марка комбайна ____________________________________________________________

N п/п	Показатель	За отчетный год	Балл
1	Объем намолоченного зерна на условном комбайне	Тонн
2	Отработано дней за сезон	Дней
3	Средняя фактическая дневная выработка на условном комбайне	Тонн
	Итого баллов

К заявке прилагаются следующие документы на ____ л. в ____ экз.:

1) копия документа, удостоверяющего личность участника конкурса;

2) согласие участника конкурса на обработку персональных данных;

3) сведения о стаже участника конкурса, заверенные кадровой службой;

4) расчет перевода физических единиц техники в эталонные (условные) в соответствии с коэффициентами перевода в эталонные единицы техники с учетом мощности и производительности;

5) копия удостоверения тракториста-машиниста;

6) реестр отправки зерна и другой продукции с поля комбайнером (форма, разработанная хозяйством в соответствии с требованиями Федерального закона от 06.12.2011 N 402-ФЗ "О бухгалтерском учете").

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, отсутствие нарушений участником конкурса трудовой дисциплины, правил охраны труда и пожарной безопасности.

Руководитель организации	_____________	____________________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Место печати (при наличии печати)

Руководитель структурного подразделения администрации муниципального образования, курирующего вопросы сельского хозяйства	_____________	_________________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)