Приложение N 39. Заявка на участие в областном конкурсе в агропромышленном комплексе Томской области

Информация об изменениях:

Приложение 39 изменено с 10 июля 2024 г. - Приказ Департамента по социально-экономическому развитию села Томской области от 8 июля 2024 г. N 75

См. предыдущую редакцию

Приложение N 39
к Положению
о проведении областного
конкурса в агропромышленном
комплексе Томской области

(с изменениями от 30 августа 2022 г.,
29 сентября 2023 г., 8 июля 2024 г.)

Форма

В конкурсную комиссию

по проведению областного

конкурса в агропромышленном

комплексе Томской области

_____________________________

(наименование участника конкурса)

Заявка
на участие в областном конкурсе в агропромышленном комплексе Томской области
в _________ году
(текущем)
по номинации "Лучший специалист по охране труда сельскохозяйственной организации"

Основные показатели деятельности

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) участника конкурса)

N п/п	Показатель	Показатели участника конкурса год (отчетный)	Балл
1	Стаж работы в сельскохозяйственной организации по специальности	Лет
2	Наличие переподготовки или повышения квалификации специалиста по охране труда	Да или нет
3	Наличие/отсутствие дисциплинарных взысканий	Да или нет
4	Участие в региональных и (или) всероссийских конкурсах профессионального мастерства	Да или нет
5	Количество выявленных нарушений по результатам проверки Государственной инспекцией труда	Да или нет
	Итого баллов

К заявке прилагаются следующие документы на ___ л. в ___ экз.:

1) копии документов, удостоверяющих личность участника конкурса;

2) согласие участника конкурса на обработку персональных данных;

3) сведения о стаже участника конкурса, заверенные кадровой службой;

4) копии заверенных кадровой службой сертификатов, удостоверений о переподготовке или повышении квалификации;

5) справка о наличии/отсутствии дисциплинарного взыскания сельскохозяйственной организации, заверенная руководителем;

6) копии документов, подтверждающих участие в региональном, российском конкурсах.

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, отсутствие нарушений участником конкурса трудовой дисциплины, правил охраны труда и пожарной безопасности.

Руководитель организации	________	________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Место печати (при наличии печати)

Руководитель структурного подразделения администрации муниципального образования, курирующего вопросы сельского хозяйства	_________	________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________ 20__ г.