Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача несовершеннолетним гражданам,
достигшим возраста 16 лет, разрешения на заключение брака"

В администрацию _________________________

(указать соответствующий район Города Томска)

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

________________________________________,

проживающего по адресу: _________________

________________________________________,

тел. _____________________

Заявление

Прошу разрешить снизить мой брачный возраст и разрешить регистрацию брака с гражданином (кой) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ в связи с __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются уважительные причины)

"__" ________ 20____ г.

______________

(дата подачи заявления)

(подпись)