Приложение 5. Поручение

Приложение 5

к Положению о порядке установления

и выплаты ежемесячной доплаты к

государственной пенсии

Комитет социальной защиты населения Ленинградской области

     от "____" _________ 199___ года

                         Поручение N ___________

     В районный отдел социальной защиты населения ____________________ на

выплату ежемесячной доплаты  к  государственной  пенсии  (приостановление

выплаты ежемесячной доплаты к государственной пенсии; прекращение выплаты

ежемесячной доплаты к государственной пенсии)

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

     Адрес пенсионера ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование и адрес банка, расчетного счета для перечисления доплаты)

     Выплачивать ежемесячную доплату к государственной пенсии в сумме ___

с "____" ____________ 199 ___ года по "____" _____________ 199 ___ года.

     (Приостановить выплату ежемесячной доплаты к государственной пенсии

     с "___" __________ 199 __ года в связи с __________________________)

                                              (указать основание)

     (Прекратить выплату ежемесячной доплаты к государственной  пенсии  с

____ 199 ___ года в связи с _____________________________)

                                (указать основание)

     Подпись

     Печать