Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Положению о порядке установления

и выплаты ежемесячной доплаты к

государственной пенсии

                                        Губернатору Ленинградской области

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                     (должность и место работы заявителя)

                                       __________________________________

                                       Домашний адрес ___________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Телефон __________________________

Заявление

     В соответствии   с   областным  законом  "О  ежемесячной  доплате  к

государственной пенсии лицам, высвобождаемым с государственных должностей

государственной службы  Ленинградской  области" от 17 октября 1997 года N

41-оз прошу  установить  мне  ежемесячную   доплату   к   назначенной   в

соответствии с законом Российской Федерации государственной пенсии ______

_________________________________________________________________________

    (вид пенсии: по старости, по инвалидности, за выслугу лет и др.)

     Государственную пенсию получаю в ___________________________________

                                      (наименование органа социальной

_________________________________________________________________________

                            защиты населения)

     Доплату к государственной пенсии прошу перечислять _________________

                                                        (наименование

_________________________________________________________________________

     банка, адрес, номер расчетного счета для перечисления доплаты)

     При замещении государственной должности вновь обязуюсь  сообщить  об

этом  органу, выплачивающему государственную пенсию и ежемесячную доплату

к ней.

     Приложения: 1) копия трудовой книжки, заверенная кадровой службой;

                 2) справка бухгалтерии о размере месячного денежного

                    содержания по занимаемой государственной должности,

                    исходя из которой исчисляется размер доплаты к

                    пенсии;

                 3) справка о виде и размере получаемой государственной

                    пенсии.

"____" ___________________ 199 __ года ________________________________

                                        (подпись заявителя)