Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение 1

к Положению о порядке назначения и выплаты

пенсии за выслугу лет и доплаты к пенсии лицам,

замещавшим государственные должности

Ленинградской области и высшие должности в органах

государственной власти и управления Союза ССР

и РСФСР на территории Ленинградской области

(Образец)

                                        Губернатору Ленинградской области

                                 от ____________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 родившегося (родившейся)_______________,

                                                     (число, месяц, год)

                                 работавшего (работавшей)________________

                                 ________________________________________

                                  (указать последнюю должность

                                 _______________________________________.

                                 государственной службы, дату увольнения)

                                 Домашний адрес _________________________

                                                (индекс, адрес)

                                 _______________________________________.

                                 Телефон _______________________________

                                Заявление

     Прошу назначить мне пенсию за выслугу лет в соответствии с областным

законом  "О  пенсии  за  выслугу  лет,  назначаемой   лицам,   замещавшим

государственные  должности  государственной службы Ленинградской области"

от 25 ноября 2002 года N 53-оз исходя из моего среднемесячного  заработка

на _____________________________________________________________________.

               (указать дату увольнения или достижения возраста,

                     дающего право на трудовую пенсию)

     Трудовую (государственную) пенсию по старости (инвалидности)________

                                                     (нужное подчеркнуть)

получаю в ______________________________________________________________,

 (наименование органа социальной защиты или управления пенсионного фонда)

его почтовый адрес: ____________________________________________________.

     Пенсионное удостоверение N __ _____________________________________.

     Сообщаю, что другой  пенсии за  выслугу лет или  доплаты к  трудовой

(государственной)  пенсии,   ежемесячного  пожизненного  содержания   или

дополнительного пожизненного материального обеспечения не получаю.

     О случаях  замещения  государственной  или  муниципальной  должности

вновь,  перехода  на  другой  вид пенсии,  назначения  доплат  из  других

источников, изменения размера трудовой пенсии, изменения места жительства

обязуюсь  в 5-дневный  срок  сообщить  органу, выплачивающему  пенсию  за

выслугу лет.

     В случае переплаты назначенной  мне пенсии  за выслугу лет  обязуюсь

внести излишне выплаченную сумму на  счет комитета по труду и  социальной

защите населения Ленинградской области.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) копия трудовой книжки, заверенная кадровой службой;

     2) справка    бухгалтерии    (установленной   формы)    о    размере

среднемесячного заработка по замещаемой государственной должности;

     3) справка органа, назначившего трудовую (государственную) пенсию, о

виде и  размере получаемой  пенсии  и  дате  ее назначения,  с  указанием

федерального закона, по которому она назначена, а также указанием наличия

или отсутствия  дополнительных выплат,  установленных иными  нормативными

актами.

      "______"____________________200__ года ___________________________

                                                  (подпись заявителя)