Приложение 3. Примерная форма заявления жителя Ленинградской области при обращении в уполномоченный администрацией муниципального образования орган о назначении субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг

Утверждена

постановлением Правительства

Ленинградской области

от 27 ноября 2003 г. N 235

(приложение 3)

Примерная форма заявления
жителя Ленинградской области при обращении в уполномоченный
администрацией муниципального образования орган о назначении
субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг

                            /-------------------------------------------\

                            |     |   Гражданин, обращающийся впервые   |

                            |-----+-------------------------------------|

                            |     | Гражданин, проходящий переаттестацию|

                            |     |  (включая внеочередную)             |

                            \-------------------------------------------/

Руководителю службы субсидий муниципального образования __________________

Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

              (область, город, улица, дом/корпус, квартира)

телефон: домашний _________________, служебный __________________________

паспорт _________________________________________________________________

              (либо иной документ, удостоверяющий личность,

                    серия, номер, кем и когда выдан)

Прошу предоставить мне (моей семье) субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг.

Вместе со мной по указанному адресу постоянно проживают и зарегистрированы в соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российский Федерации" следующие лица:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Данные паспорта или документа, его заменяющего
1
2
3
4

           К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

                    Сообщаю дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Задолженность по оплате за жилье и коммунальные услуги __________________

_________________________________________________________________________

           (принимаемые меры по погашению задолженности, наличие

                   соглашения о погашении задолженности)

Иных доходов, кроме указанных в прилагаемых документах, не имею(ем)

Жилое помещение в поднаем (наем, аренду, безвозмездное пользование)

____________________________________________________________________ _____

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мною, точны и исчерпывающи насколько мне известно.

В случае необходимости готов(а) представить по запросу службы субсидий сведения из органов налоговой инспекции, отделения Пенсионного фонда Российской Федерации, учреждений юстиции по государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним и из других источников, подтверждающие информацию о моих доходах (доходах членов моей семьи).

Я предупрежден(а), что за представление заведомо подложных документов могу быть привлечен(а) к ответственности в соответствии с действующим законодательством.

_______________                    _______________________

(дата)

(подпись)