Распоряжение губернатора Санкт-Петербурга от 14 января 2000 г. N 2-р "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге"

С изменениями и дополнениями от:

24 января, 21 декабря 2001 г., 13 октября 2003 г.

В целях совершенствования системы обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге и реализации конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи:

1. Утвердить:

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге (далее - Правила).

1.2. Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге.

2. Комитету по здравоохранению совместно с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в месячный срок по согласованию с заинтересованными отраслевыми органами Администрации Санкт-Петербурга разработать и утвердить в установленном порядке указанные в Правилах документы, в том числе:

ГАРАНТ:

Распоряжением Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга от 30 августа 2001 г. N 306-р утв. Положение о проведении конкурса на право заключения договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан

2.1. Положение о конкурсе по выбору страховых медицинских организаций для заключения договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан.

2.2. Положение об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, в том числе неработающему населению.

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации Санкт-Петербурга от 21 декабря 2001 г. N 1394-ра в пункт 3 распоряжения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3. Комитету экономического развития, промышленной политики и торговли:

3.1. Выступить организатором конкурсов по выбору страховых медицинских организаций для заключения договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан.

3.2. Совместно с Комитетом по здравоохранению разработать и утвердить форму конкурсной документации для проведения конкурсов по выбору страховых медицинских организаций для заключения договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан.

4. Главам территориальных управлений административных районов Санкт-Петербурга:

Информация об изменениях:

Распоряжением губернатора Санкт-Петербурга от 24 января 2001 г. N 83-р в пункт 4.1 распоряжения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.1. Заключать договоры обязательного медицинского страхования в отношении неработающих граждан на условиях конкурса между страховыми медицинскими организациями, проводимого в соответствии с настоящим распоряжением.

4.2. Предоставлять страховым медицинским организациям и Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга списки застрахованных граждан, составленные в соответствии с Правилами и в порядке, установленном Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.

5. Считать утратившими силу приложения 1, 3, 4 к распоряжению мэра Санкт-Петербурга от 29.11.93 N 950-р "О порядке ведения в Санкт-Петербурге обязательного медицинского страхования".

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации Санкт-Петербурга от 21 декабря 2001 г. N 1394-ра пункт 6 распоряжения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

6. Контроль за выполнением распоряжения возложить на вице-губернатора Санкт-Петербурга - председателя Комитета экономического развития, промышленной политики и торговли Ветлугина С.Ю.

Губернатор Санкт-Петербурга

В.А.Яковлев

Утверждены

распоряжением губернатора

Санкт-Петербурга

от 14 января 2000 г. N 2-р

Правила
обязательного медицинского страхования
граждан в Санкт-Петербурге

С изменениями и дополнениями от:

13 октября 2003 г.

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге (далее - Правила) разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью 1 декабря 1993 года, других нормативных правовых актов Российской Федерации и Санкт-Петербурга по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Настоящие Правила устанавливают условия и порядок осуществления обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге.

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации Санкт-Петербурга от 13 октября 2003 г. N 2361-ра в пункт 1.3 Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге (далее - Программа ОМС), которая разрабатывается Комитетом по здравоохранению по согласованию с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее - Фонд), ассоциацией страховых медицинских организаций и профессиональной медицинской ассоциацией, действующими в Санкт-Петербурге, и представляется на утверждение губернатору Санкт-Петербурга в сроки, установленные Администрацией Санкт-Петербурга при формировании проекта бюджета Санкт-Петербурга.

Фонд ежегодно на основании Программы ОМС в срок, установленный Администрацией Санкт-Петербурга при формировании проекта бюджета Санкт-Петербурга, представляет в Администрацию Санкт-Петербурга расчет потребности финансовых ресурсов на очередной год для осуществления Программы ОМС, а также расчет поступлений страховых взносов от работодателей.

Перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь (медицинские услуги) в соответствии с Программой ОМС, определяется Комитетом по здравоохранению совместно с Фондом по согласованию с ассоциацией страховых медицинских организаций и профессиональной медицинской ассоциацией, действующими в Санкт-Петербурге.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 31 августа 2004 г. N 1461 установлено, что с 1 января 2005 г. страхователем неработающего населения Санкт-Петербурга является Комитет по здравоохранению

1.5. Страхователем неработающего населения Санкт-Петербурга является Администрация Санкт-Петербурга.

Губернатор Санкт-Петербурга определяет уполномоченные органы, которые вправе от имени Администрации Санкт-Петербурга заключать договоры обязательного медицинского страхования в пользу граждан, зарегистрированных по месту жительства на территории Санкт-Петербурга. При этом выбор страховой медицинской организации осуществляется на конкурсной основе в соответствии с положением о конкурсе, которое разрабатывается и утверждается Комитетом по здравоохранению по согласованию с Фондом.

Страхователями граждан, работающих в Санкт-Петербурге, являются предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты, осуществляющие свою деятельность на территории Санкт-Петербурга и являющиеся в соответствии с законодательством плательщиками страховых взносов в Фонд.

1.6. Страховщиками - страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

1.7. Договоры в системе обязательного медицинского страхования заключаются в письменной форме.

В случае недостижения согласия споры, возникающие из правоотношений в системе обязательного медицинского страхования, разрешаются в судебном порядке.

1.8. В целях упорядочения сбора, обработки и представления информации о страховании, предоставлении медицинской помощи (медицинских услуг) и финансовом взаимодействии в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга осуществляется централизованная обработка данных и информационный обмен. Порядок централизованной обработки данных и информационного обмена устанавливается совместно Фондом и Комитетом по здравоохранению.

Страхователи, страховые медицинские организации, медицинские учреждения и другие участники системы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга обязаны руководствоваться порядком централизованной обработки данных и информационного обмена, а в случае его нарушения нести ответственность в соответствии с условиями заключенных договоров.

2. Взаимоотношения Фонда со страхователями

2.1. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Фонд отчитывается перед Администрацией Санкт-Петербурга по установленным формам отчетности.

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации Санкт-Петербурга от 13 октября 2003 г. N 2361-ра пункт 2.2 Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.2. Страхователи, указанные в пункте 1.5 Правил, обязаны уплачивать страховые взносы (платежи) в порядке, определяемом Налоговым кодексом Российской Федерации, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 (далее - Временный порядок), и иными нормативными правовыми актами.

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации Санкт-Петербурга от 13 октября 2003 г. N 2361-ра пункт 2.3 Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.3. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) определяется Налоговым кодексом Российской Федерации, Временным порядком и иными нормативными правовыми актами.

2.4. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Санкт-Петербурга.

Администрация Санкт-Петербурга совместно с Фондом обеспечивает реализацию прав на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, граждан, в пользу которых не заключены договоры обязательного медицинского страхования, и граждан, права которых в обязательном медицинском страховании нарушены.

Губернатор Санкт-Петербурга определяет уполномоченные органы Администрации Санкт-Петербурга для заключения договоров обязательного медицинского страхования в пользу указанных граждан. Фонд обеспечивает финансирование обязательного медицинского страхования в соответствии с данными договорами.

Реализация права на обязательное медицинское страхование граждан с неустановленым именем, местом жительства или родом занятий обеспечивается Фондом в соответствии с Положением об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее - Положение об организации и оплате), которое разрабатывается и утверждается Фондом и Комитетом по здравоохранению по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией страховых медицинских организаций и профсоюзом работников здравоохранения, действующими на территории Санкт-Петербурга.

3. Взаимоотношения страхователя
и страховой медицинской организации (страховщика)

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации Санкт-Петербурга от 13 октября 2003 г. N 2361-ра в пункт 3.1 Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (страховщика) определяются договорами обязательного медицинского страхования.

При заключении договора обязательного медицинского страхования страхователь обязан предоставить страховщику документы, необходимые для заключения договора.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Договор обязательного медицинского страхования, заключенный Администрацией Санкт-Петербурга, прекращает свое действие в отношении тех граждан, в пользу которых другими страхователями заключен договор обязательного медицинского страхования работающих граждан, с момента заключения такого договора.

Гражданин имеет право на выбор страховой медицинской организации. В случае если гражданин письменно заявил страхователю о своем выборе, страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу гражданина со страховой медицинской организацией, указанной этим гражданином, не позднее 10 дней после получения его заявления. Выбор гражданином страховой организации, деятельность которой не соответствует требованиям пункта 1.6 настоящих Правил, не влечет обязанности страхователя заключить с этой страховой организацией договор обязательного медицинского страхования.

В пользу гражданина в течение одного и того же периода должен быть заключен только один договор обязательного медицинского страхования.

Страхователь несет ответственность за достоверность предоставляемой информации в соответствии с условиями договора обязательного медицинского страхования. Страхователь предоставляет информацию страховщику в форме и на условиях, установленных порядком централизованной обработки данных и информационного обмена и договором обязательного медицинского страхования.

В целях контроля списков застрахованных по всей совокупности заключенных договоров обязательного медицинского страхования Фонд осуществляет сбор и обработку информации о застрахованных. Страхователи, страховые медицинские организации, государственные и иные уполномоченные органы и организации обязаны предоставлять Фонду необходимую информацию в соответствии с установленным порядком централизованной обработки данных и информационного обмена.

3.2. Договор обязательного медицинского страхования заключается не менее чем на один год и не более срока действия соответствующей лицензии страховой медицинской организации.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение в целях получения медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренной Программой ОМС.

К договору обязательного медицинского страхования прилагается перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную Программой ОМС. Страховщик обязан заключить договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию с медицинскими учреждениями, включенными в указанный перечень.

Обязательства страховщика не распространяются на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), которая в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) Санкт-Петербурга должна финансироваться из средств бюджетов любых уровней, а также из иных источников, не являющихся средствами обязательного медицинского страхования.

При прекращении действия договора обязательного медицинского страхования во время лечения застрахованного по этому договору гражданина обязательства по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) сохраняются за страховщиком, заключившим указанный договор страхования, до момента завершения лечения.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор обязательного медицинского страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и согласно срокам, предусмотренным в договоре, а также при расторжении договора о финансировании обязательного медицинского страхования между страховой медицинской организацией и Фондом.

Стороны предупреждают друг друга о намерении расторгнуть договор обязательного медицинского страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

3.6. При реорганизации страховщика в период действия заключенного им договора обязательного медицинского страхования права и обязанности по этому договору переходят к страховой медицинской организации - правопреемнику страховщика в соответствии с действующим законодательством.

В случае отсутствия правопреемника финансирование медицинской помощи (медицинских услуг), предоставляемой по указанному договору обязательного медицинского страхования, осуществляется Фондом.

4. Взаимоотношения Фонда
и страховых медицинских организаций

4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, утвержденным губернатором Санкт-Петербурга.

При определении на основе списков застрахованных объемов финансирования в соответствующем периоде страховых медицинских организаций, с которыми Фонд заключил договоры о финансировании обязательного медицинского страхования, каждый гражданин должен быть учтен Фондом при расчетах объемов финансирования только один раз.

При определении Фондом объемов финансирования страховых медицинских организаций не учитываются расходы на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг), которая должна финансироваться в соответствии с законодательством из средств соответствующего бюджета.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.

Фонд обязан заключить договор о финансировании обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, соответствующих требованиям законодательства, настоящим Правилам и обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.

При заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования с Фондом страховая медицинская организация предоставляет Фонду заключенные ею договоры обязательного медицинского страхования (в том числе списки застрахованных на бумажной и электронной основе) и договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, а также иные документы по форме и в порядке, установленным Фондом. При заключении страховой медицинской организацией новых договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, а также при изменении или расторжении уже заключенных договоров она обязана представить Фонду соответствующие договоры, соглашения об изменении договоров или уведомления о расторжении договоров.

В случае, если страховая медицинская организация не обеспечивает выполнение указанных требований, Фонд вправе приостановить, с письменным уведомлением, финансирование страховой медицинской организации. В целях обеспечения прав граждан, в пользу которых указанной страховой медицинской организацией заключены договоры обязательного медицинского страхования, Фонд осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования в интересах указанных граждан.

4.3. Страховая медицинская организация открывает в банке расчетный счет для осуществления расчетных операций по обязательному медицинскому страхованию на территории Санкт-Петербурга.

Порядок осуществления платежей с расчетного счета, соблюдения целевого использования финансовых средств, направленных на обязательное медицинское страхование граждан, применения финансовых санкций и ограничений в проведении расчетных операций предусматривается в договоре о финансировании обязательного медицинского страхования.

Учет операций и определение финансовых результатов (превышение доходов над расходами) по обязательному медицинскому страхованию осуществляются отдельно от учета средств добровольного медицинского страхования.

4.4. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в Фонд за субвенцией.

Для получения субвенции страховая медицинская организация предоставляет в Фонд документы и сведения в порядке, установленном Фондом.

При установлении Фондом объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и другие причины) Фонд выделяет страховой медицинской организации субвенцию в порядке, установленном Фондом.

Фонд предоставляет страховой медицинской организации субвенцию после использования страховой медицинской организацией средств на оплату медицинских услуг и средств резервов, сформированных ею в соответствии с порядком, установленным Фондом, и условиями пункта 4.10 настоящих Правил.

При установлении Фондом необоснованности получения или нецелевого использования средств субвенции страховая медицинская организация возвращает эти средства и уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции. Размер штрафа определяется договором о финансировании обязательного медицинского страхования, заключенным между страховой медицинской организацией и Фондом.

Субвенции имеют разовый целевой характер и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

4.5. При установлении Фондом нарушения страховой медицинской организацией требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованным Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф в размере, определенном этим договором.

4.6. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Санкт-Петербурга, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящиеся на других территориях, обязаны представлять Фонду информацию (на бумажных и электронных носителях) о количестве и составе застрахованных, о выдаче, изъятии и замене страховых полисов, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Программы ОМС, размерах финансовых санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании средств резервов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию по утвержденным в установленном порядке формам.

Сведения по установленным формам отчетности страховых медицинских организаций не могут составлять коммерческую тайну.

Требования к составу, форме и порядку предоставления информации в электронном виде определяются в соответствии с установленным порядком централизованной обработки данных и информационного обмена.

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации Санкт-Петербурга от 13 октября 2003 г. N 2361-ра в пункт 4.7 Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.7. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования финансировать страховую медицинскую организацию.

Фонд информирует (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхования на счета Фонда.

Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть в установленном пунктами 3.5, 3.6 настоящих Правил порядке договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

4.8. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют в соответствии с их целевым назначением, определенным нормативными правовыми актами и условиями договора о финансировании обязательного медицинского страхования, а именно:

на оплату медицинской помощи (медицинских услуг);

на отчисление в резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв и резерв финансирования предупредительных мероприятий;

на финансирование предупредительных мероприятий;

на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, норматив которых определяется Фондом.

4.9. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в резерве оплаты медицинских услуг, запасном резерве и резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать установленного Фондом лимита, определяемого правлением Фонда.

4.10. Фонд устанавливает следующий порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов:

4.10.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, отчисляемые страховой медицинской организацией от переданных Фондом финансовых средств для оплаты предстоящей медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованным. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным в объеме и на условиях Программы ОМС.

4.10.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это финансовые средства, отчисляемые страховой медицинской организацией от переданных Фондом финансовых средств для покрытия превышения расходов на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.10.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это финансовые средства, отчисляемые страховой медицинской организацией от переданных Фондом финансовых средств для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинской помощи (медицинских услуг) и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий определяются страховщиком по согласованию с Фондом и Комитетом по здравоохранению. Порядок расходования средств резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливается Фондом.

При нарушении порядка формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов страховая медицинская организация несет ответственность в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

4.11. По окончании отчетного периода (квартала) определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.12. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, нецелевого использования этих средств Фонд применяет к ней меры, предусмотренные действующим законодательством.

4.13. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, переданными Фондом, сформированными в порядке, установленном Фондом, резервами по обязательному медицинскому страхованию, а также имеющимися на расчетном счете средствами субвенций, субсидий и кредитов, полученных от Фонда на цели обязательного медицинского страхования; доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе доходом от инвестирования средств резервов.

4.14. Доходы, полученные страховой медицинской организацией от размещения временно свободных средств резервов, в случае их неиспользования на покрытие расходов по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) направляются на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.15. Средства, полученные страховой медицинской организацией в виде финансовых санкций от Фонда по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, от страхователей по договорам обязательного медицинского страхования, от медицинских учреждений по договорам о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, направляются страховой медицинской организацией на пополнение резервов в порядке, установленном Фондом.

Порядок использования страховой медицинской организацией средств от финансовых санкций по результатам проверки (экспертизы) качества медицинской помощи устанавливается Фондом.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций
и медицинских учреждений в системе
обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь (медицинские услуги) в системе обязательного медицинского страхования предоставляют медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на занятие соответствующими видами медицинской деятельности, аккредитованные в установленном порядке и включенные в перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную Программой ОМС.

5.2. Организация и порядок предоставления в Санкт-Петербурге медицинской помощи (медицинских услуг), финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются Положением об организации и оплате.

Оказание и оплата (возмещения расходов) медицинской помощи (медицинских услуг), предоставляемой лицам личного состава министерств, ведомств и других организаций, освобожденных федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий год от уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования, осуществляются на территории Санкт-Петербурга в порядке, установленном для соответствующих контингентов граждан нормативными правовыми актами Российской Федерации.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключенным в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

5.4. Медицинское учреждение, в пределах своей плановой мощности и санитарно-гигиенических требований, не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан.

5.5. Порядок оплаты медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренной Программой ОМС и оказанной гражданам, застрахованным на территории Санкт-Петербурга, медицинскими учреждениями при отсутствии у них договоров со страховой медицинской организацией, определяется Положением об организации и оплате.

5.6. Медицинское учреждение ведет в установленном порядке учет услуг, оказанных застрахованным, произведенных расходов и предоставляет Фонду и страховой медицинской организации сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.7. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь (медицинские услуги) надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, медицинское учреждение обязано в установленном порядке направить застрахованного для получения необходимой помощи в другое учреждение, включенное в перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную Программой ОМС с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.8. В случае необходимости оказать застрахованному медицинскую помощь (медицинские услуги), на осуществление которой медицинское учреждение не имеет лицензии, оно обязано в установленном порядке направить застрахованного для получения необходимой помощи в другое учреждение, включенное в перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную Программой ОМС, с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения либо иным образом, предусмотренным действующим порядком оплаты медицинской помощи (медицинских услуг). Сведения о расчетах между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением не могут составлять коммерческую тайну.

Каждый случай обращения застрахованного в медицинское учреждение и оказания медицинской помощи (медицинских услуг) не может быть оплачен более одного раза.

Тарифы, а также цены, нормативы и другие условия, определяющие размер оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаются генеральным тарифным соглашением, заключаемым Комитетом по здравоохранению, страховыми медицинскими организациями, заключившими в Санкт-Петербурге договоры обязательного медицинского страхования, профессиональной медицинской ассоциацией Санкт-Петербурга и Фондом (далее - тарифное соглашение).

Не подлежат финансированию (возмещению) из средств обязательного медицинского страхования расходы медицинских учреждений, которые:

- в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) Санкт-Петербурга должны финансироваться (возмещаться) за счет средств соответствующих бюджетов или из иных источников, не являющихся средствами обязательного медицинского страхования;

- предназначены или используются для оказания платных медицинских услуг, оказания медицинских услуг по программам добровольного медицинского страхования, а также для осуществления медицинским учреждением иной предпринимательской деятельности.

Стороны, заключающие тарифное соглашение, определяют порядок расчета и рассмотрения тарифов, порядок подготовки и рассмотрения тарифного соглашения, другие вопросы, связанные с подготовкой и заключением тарифного соглашения. Для обеспечения мероприятий по подготовке и рассмотрению тарифов, проекта тарифного соглашения и проведению согласительных процедур стороны образуют тарифную комиссию по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифная комиссия).

ГАРАНТ:

Приказом Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга от 20 ноября 2000 г. N 296-п утверждено Положение о тарифной комиссии по обязательному медицинскому страхованию

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации Санкт-Петербурга от 13 октября 2003 г. N 2361-ра пункт 5.10 Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.10. При обращении за медицинской помощью (медицинскими услугами), предусмотренной Программой ОМС, гражданам, застрахованным вне территории Санкт-Петербурга, медицинские услуги оказываются в соответствии с Временным порядком и иными нормативными правовыми актами.

5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинской помощи (медицинских услуг) ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и другие нарушения оказания медицинской помощи медицинское учреждение несет ответственность в соответствии с Положением об организации и оплате и договором между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением.

5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией, Комитетом по здравоохранению и Фондом (в части контроля качества медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам) в порядке, установленном Комитетом по здравоохранению по согласованию с Фондом, профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией страховых медицинских организаций, действующими на территории Санкт-Петербурга.

5.13. Страховая медицинская организация в случае досрочного расторжения ею договора обязательного медицинского страхования не позднее двух дней после расторжения договора письменно уведомляет медицинское учреждение и Фонд о расторжении договора и прекращении действия страховых полисов граждан, застрахованных по данному договору страхования.

До заключения нового договора страхования медицинская помощь (медицинские услуги), оказываемая гражданам, застрахованным по указанным договорам, финансируется Фондом.

6. Страховой медицинский полис,
права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - страховой полис) удостоверяет заключение договора обязательного медицинского страхования в пользу гражданина и выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования.

В страховом полисе указываются номер договора страхования, срок его действия, а также другие необходимые сведения.

Страховой полис является документом строгой отчетности. Порядок обращения страховых полисов в Санкт-Петербурге, порядок и форма представления страхователями, страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями информации в электронном виде о страховых полисах устанавливаются Фондом.

6.2. При обращении за медицинской помощью (медицинскими услугами) застрахованные обязаны предъявлять страховой полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

Документами, удостоверяющими личность, являются:

- паспорт;

- свидетельство о рождении - для лиц, не достигших 14-летнего возраста;

- удостоверение личности - для военнослужащих (офицеров, прапорщиков, мичманов);

- справка об освобождении - для лиц, освободившихся из мест лишения свободы;

- военный билет - для солдат, матросов, сержантов и старшин, проходящих военную службу по призыву или по контракту;

- паспорт моряка - для граждан Российской Федерации, работающих на российских судах заграничного плавания, а также в других установленных законодательством Российской Федерации случаях;

- справка о постановке на учет в городском пункте учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства - для граждан без определенного места жительства;

- удостоверение беженца - для беженцев;

- временное удостоверение личности или иной документ, выданный в установленных законодательством случаях органами внутренних дел вместо паспорта;

- иной выданный органами внутренних дел или иными уполномоченными органами и организациями документ, удостоверяющий личность гражданина.

В случае необходимости получения медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он (за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи) указывает застраховавшую его страховую организацию или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования, а страховая организация обязана обеспечить застрахованного страховым полисом.

Граждане, зарегистрированные в Санкт-Петербурге по месту пребывания, при обращении за медицинской помощью (медицинскими услугами) обязаны предъявить страховой полис, выданный по месту жительства, свидетельство о регистрации по месту пребывания вместе с документом, удостоверяющим личность.

6.3. Действие страховых полисов прекращается в соответствии с установленным порядком обращения в Санкт-Петербурге страховых полисов и договором обязательного медицинского страхования.

При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы организация (страхователь) обязана получить у него выданный ему ранее страховой полис и передать его страховой медицинской организации не позднее десяти дней после увольнения.

При невыполнении обязательств по возврату страховых полисов уволившихся граждан страховой медицинской организации страхователь несет ответственность в соответствии с договором обязательного медицинского страхования.

При трудоустройстве гражданин обязан получать страховой полис у работодателя или в страховой медицинской организации.

Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны перерегистрировать полученный ими страховой полис (возвратить его и получить новый) в страховой медицинской организации, осуществляющей обязательное медицинское страхование неработающего населения по новому месту постоянного жительства.

В случае смерти застрахованного гражданина его страховой полис теряет силу и подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, которая выдала страховой полис.

Страховая медицинская организация объявляет страховой полис умершего утратившим силу, о чем в установленном порядке сообщает Фонду и медицинским учреждениям, с которыми у нее заключены договоры.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса.

Утраченный страховой полис считается недействительным, о чем страховщик сообщает заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду в соответствии с порядком обращения в Санкт-Петербурге страховых полисов.

Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного повторно выдаваемым страховым полисом. Страховая медицинская организация вправе взимать плату за повторно выдаваемый страховой полис в размере 10 процентов минимального размера оплаты труда, установленного на дату извещения страховщика об утрате страхового полиса.

6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в базовом амбулаторно-поликлиническом учреждении, о чем в их страховом полисе делается соответствующая отметка. Порядок и сроки регистрации и перерегистрации устанавливаются Положением об организации и оплате.

Базовым амбулаторно-поликлиническим учреждением является учреждение (в том числе, офис врача общей практики (семейного врача), частнопрактикующего врача и т.д.) включенное в перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь (медицинские услуги) по Программе ОМС, в котором зарегистрирован застрахованный. Для каждого застрахованного может быть определено только одно базовое амбулаторно-поликлиническое учреждение.

Для граждан, не зарегистрировавшихся для получения первичной медико-санитарной помощи, базовым считается амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства (регистрации по месту проживания) застрахованных.

6.6. Медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, не позднее 30 календарных дней с момента заключения договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию обязано представлять по требованию гражданам, имеющим страховой полис, следующую информацию:

- перечень медицинских услуг, входящих в Программу ОМС и оказываемых в данном медицинском учреждении, включая информацию о бесплатных услугах для граждан;

- правила выбора врача, включая список врачей, работающих в данном медицинском учреждении;

- сведения о местонахождении и телефонах страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Санкт-Петербурга, местонахождении и телефонах органов управления здравоохранением;

- перечень платных медицинских услуг, оказываемых гражданам сверх объема Программы ОМС, а также прейскуранты (выписки из прейскурантов) на предоставляемые виды медицинских услуг;

- копия лицензии медицинского учреждения на право оказания соответствующих медицинских услуг;

- сведения (объявления) о режиме работы медицинского учреждения, его юридическом адресе и номере телефона;

- сведения о льготах и преимуществах, предусмотренных законодательными актами Российской Федерации и Санкт-Петербурга для отдельных категорий граждан.

При неисполнении или ненадлежащем исполнении медицинским учреждением обязанности по информированию застрахованных, возложенной на него настоящим пунктом Правил, медицинское учреждение несет ответственность в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

6.7. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренной Программой ОМС, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования и настоящими Правилами.

Страховая медицинская организация обязана информировать застрахованных:

- о правах застрахованных;

- о перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную Программой ОМС;

- о местонахождении и номерах телефонов страховой медицинской организации;

- о порядке организации круглосуточной связи и ежедневного приема застрахованных граждан.

Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми страховщик заключил договоры, с момента вступления указанных договоров в силу.

Гражданин имеет право обратиться к застраховавшей его страховой медицинской организации по вопросам защиты его интересов в обязательном медицинском страховании, а страховая медицинская организация обязана обеспечить ему защиту указанных интересов. Для этого страховая медицинская организация обязана организовать ежедневный и круглосуточный прием обращений застрахованных ею граждан.

По усмотрению застрахованного обращение может быть осуществлено в устной форме или в форме письменного заявления.

При обращении застрахованного к страхователю последний обязан принять все необходимые меры к защите нарушенных прав застрахованного и в течение суток с момента обращения застрахованного сообщить страховой медицинской организации о нарушении прав застрахованного.

При обращении застрахованного в страховую медицинскую организацию последняя в течение трех суток с момента получения ею сообщения о непредоставлении или несоблюдении условий предоставления медицинских услуг застрахованному обязана решить вопрос о сроках, месте и виде оказания застрахованному необходимой медицинской помощи (медицинских услуг) либо дать ему мотивированный отказ.

При устном обращении застрахованного или его страхователя в застраховавшую его страховую медицинскую организацию последняя должна осуществить регистрацию его обращения и обеспечить защиту прав застрахованного.

К заявлению застрахованным могут быть приложены документы, подтверждающие обоснованность его требований.

Страховая медицинская организация обязана в установленном Фондом порядке предоставлять отчетность о поступивших обращениях застрахованных и принятых мерах.

6.8. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинской помощи (медицинских услуг) устанавливаются Программой ОМС и договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

6.9. Застрахованный имеет право на возмещение ущерба, причиненного ему в результате оказания медицинской помощи (медицинских услуг) ненадлежащего качества или отказа в ее оказании, в соответствии с действующим законодательством.

6.10. Гражданин, если его законное право на обязательное медицинское страхование не обеспечено, вправе потребовать в судебном порядке осуществления этого права лицом, на которое возложена обязанность обязательного медицинского страхования.

Утвержден

распоряжением губернатора

Санкт-Петербурга

от 14 января 2000 г. N 2-р

Порядок
определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования
обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге

1. Настоящий Порядок, разработанный Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее - Фонд) и Комитетом по здравоохранению, устанавливает основные положения определения и применения дифференцированных подушевых нормативов финансирования обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге (далее - дифференцированные подушевые нормативы).

2. Дифференцированные подушевые нормативы устанавливают в рублях размеры финансовых средств, предназначенных для финансирования обязательного медицинского страхования в расчете на одного застрахованного для отдельных групп населения Санкт-Петербурга. Дифференцированные подушевые нормативы предусматривают различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам населения в зависимости от пола, возраста и иных экономико-демографических показателей.

3. Дифференцированные подушевые нормативы рассчитываются и утверждаются Фондом на финансовый год на основе величины объема средств, предназначенных для финансирования обязательного медицинского страхования, и численности граждан, застрахованных в Санкт-Петербурге. При этом учитываются коэффициенты затрат для отдельных групп населения в зависимости от пола, возраста и иных показателей, а также количество застрахованных по этим группам населения.

4. Объем средств, предназначенных для финансирования обязательного медицинского страхования в соответствующем календарном периоде, определяется на основе объема поступлений страховых взносов от работодателей, платежей из бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения и других поступлений.

5. Численность граждан, застрахованных в Санкт-Петербурге, определяется на основе списков застрахованных граждан, предоставленных страхователями, и данных Санкт-Петербургского комитета государственной статистики.

Фонд вправе при расчете дифференцированных подушевых нормативов увеличить или уменьшить величину численности граждан (отдельных групп населения), застрахованных в Санкт-Петербурге, в пределах 5%.

6. На основе дифференцированных подушевых нормативов Фонд определяет объем финансирования в соответствующем календарном периоде страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан в Санкт-Петербурге.

В объем финансирования страховых медицинских организаций входят средства, предназначенные для расходов по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных законодательством.

7. Инструкция по расчету дифференцированных подушевых нормативов утверждается исполнительным директором Фонда.

8. Дифференцированные подушевые нормативы могут в течение финансового года корректироваться Фондом, но не чаще одного раза в месяц.

9. Состав групп населения и коэффициенты, учитываемые при определении дифференцированных подушевых нормативов, разрабатываются и согласовываются Фондом совместно с Комитетом по здравоохранению, ассоциацией страховых медицинских организаций и профессиональной медицинской ассоциацией, действующими в Санкт-Петербурге.