Приложение 2. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

Приложение 2

к Положению о порядке назначения и выплаты пенсии

за выслугу лет и доплаты к пенсии лицам,

замещавшим государственные должности Ленинградской

области и высшие должности в органах

государственной власти и управления Союза ССР и

РСФСР на территории Ленинградской области

(Образец)

                                        Губернатору Ленинградской области

                                 от ____________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 родившегося (родившейся)_______________.

                                                     (число, месяц, год)

                                 Домашний адрес _________________________

                                                (индекс, адрес)

                                 _______________________________________.

                                 Телефон _______________________________

                                Заявление

     Прошу установить   к   назначенной  мне  в  соответствии  с  законом

Российской Федерации трудовой (государственной) пенсии __________________

                                                     (указать вид пенсии)

ежемесячную доплату на основании областного закона "О доплате к  трудовой

пенсии лицам,  замещавшим государственные должности Ленинградской области

категории "А" и высшие  должности  в  органах  государственной  власти  и

управления  Союза  ССР и РСФСР на территории Ленинградской области" от 25

ноября 2002 года N 52-оз.

     Сообщаю, что _______________________________________________________

                            (указать даты начала и окончания работы)

     я замещал(а) должности______________________________________________

     (наименование государственной должности категории "А" или

                            высшей должности

_________________________________________________________________________

     в органах государственной власти и  управления Союза ССР и РСФСР  на

                          территории Ленинградской области)

________________________________________________________________________.

     Трудовую (государственную) пенсию получаю в ________________________

                                                 (наименование органа

________________________________________________________________________,

социальной защиты или управления пенсионного фонда)

его почтовый адрес: ____________________________________________________.

     Пенсионное удостоверение N _________________________.

     Сообщаю, что другой  пенсии за  выслугу лет или  доплаты к  трудовой

(государственной)  пенсии,   ежемесячного  пожизненного  содержания   или

дополнительного пожизненного материального обеспечения не получаю.

     О случаях  замещения  государственной  или  муниципальной  должности

вновь,  перехода  на  другой  вид пенсии,  назначения  доплат  из  других

источников, изменения размера трудовой пенсии, изменения места жительства

обязуюсь  в 5-дневный  срок  сообщить  органу, выплачивающему  пенсию  за

выслугу лет.

     В случае переплаты  назначенной мне ежемесячной  доплаты к  трудовой

(государственной) пенсии  обязуюсь  внести излишне  выплаченную сумму  на

счет  комитета  по  труду и  социальной  защите  населения  Ленинградской

области.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) копия трудовой книжки,  заверенная кадровой службой, или  справка

об исполнении депутатских полномочий;

     2) справка    бухгалтерии    (установленной   формы)    о    размере

среднемесячного   (месячного)   денежного   содержания   по    замещаемой

государственной должности;

     3) справка органа, назначившего трудовую (государственную) пенсию, о

виде и  размере получаемой  пенсии  и  дате  ее назначения,  с  указанием

федерального закона, по которому она назначена, а также указанием наличия

или отсутствия  дополнительных выплат,  установленных иными  нормативными

актами.

     "______"____________________200__ года ____________________________

                                            (подпись заявителя)