Приложение N 2. Заявление о ходатайстве для предоставления денежной компенсации вместо питания на бесплатной основе

Приложение N 2

к Положению о порядке организации питания

школьников на бесплатной основе и выплате

денежной компенсации вместо питания,

предоставляемого на бесплатной основе

                                         Директору ______________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                              (наименование учреждения)

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         проживающего по адресу:

                                         ________________________________

                                         тел.____________________________

                                Заявление

          о ходатайстве для предоставления денежной компенсации

                   вместо питания на бесплатной основе

     Прошу ходатайствовать  о  предоставлении  100%  денежной компенсации

вместо питания на бесплатной основе моему сыну (дочери),

________________________________________________________________ (Ф.И.О.)

     ученику(це) _____  класса  на  период с ______по ________* в связи с

тем, что:

1. Школьник проживает в семье,

   среднедушевой доход которой ниже

   величины прожиточного минимума в         а. болен сахарным диабетом

   Санкт-Петербурге

                                            b. болен целиакией

2. Школьник состоит на учете в

   противотуберкулезном диспансере          с. имеет хроническую почечную

                                               недостаточность

3. Школьник проживает в многодетной

   семье                                    d. имеет хронические

                                               заболевания органов

                                               пищеварения

4. Школьник обучается в коррекционном

   образовательном учреждении (классе)      e. обучается на дому

5. Школьник обучается в

   специализированном спортивном,

   кадетском классе

6. Школьник, признан инвалидом

     С "Положением о порядке организации питания школьников на бесплатной

основе и выплате денежной компенсации вместо питания, предоставляемого на

бесплатной основе" ознакомлен.

     Прошу пригласить    меня    на   заседание   органа   самоуправления

образовательного  учреждения,  на  котором  будет   рассматриваться   мое

заявление.

     Согласен на   рассмотрение    заявления    на    заседании    органа

самоуправления  образовательного  учреждения в мое отсутствие.

(ненужное вычеркнуть)

     В случае   изменения  оснований  для  предоставления  100%  денежной

компенсации взамен питания на бесплатном основе обязуюсь  незамедлительно

письменно информировать администрацию образовательного учреждения.

     Документ, подтверждающий      право      представлять       интересы

несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________________

     Копии документов,  подтверждающих  основание   предоставления   100%

денежной компенсации взамен питания на бесплатной основе:

_________________________________________________________________________

     Проинформирован образовательным учреждением о  необходимости  подачи

заявления  о  ходатайстве  для предоставления денежной компенсации взамен

питания на бесплатной основе и соответствующих подтверждающих  документов

на следующий учебный год до 01 сентября соответствующего года.

     Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений,

указанных в настоящем заявлении.

Подпись

Дата

Примечание:

При заполнении заявления необходимо обвести номер и букву пункта, по которому школьник претендует на 100% компенсацию взамен питания на бесплатной основе.

     * Для  обучающихся  на  дому  период  устанавливается по медицинским

документам или в соответствии с договором на обучение на дому  (договором

на индивидуальное обучение).