Приложение. Подписной лист в поддержку инициативы проведения референдума Санкт-Петербурга

Приложение

к Закону Санкт-Петербурга

"О референдуме Санкт-Петербурга"

от 10 марта 2004 г. N 136-21

Подписной лист
в поддержку инициативы проведения референдума Санкт-Петербурга

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой   проведения   референдума  Санкт-Петербурга   с   вопросом

(вопросами) "________________" и зарегистрированную (наименование органа,

выдавшего регистрационное свидетельство)

________________________________________________________________________,

регистрационное свидетельство N _____, выданное "____"_________ года.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте до 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Место жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт, и дата его выдачи	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и

  номер паспорта или документа, заменяющего паспорт, лица, собиравшего

                                подписи,

________________________________________________________________________.

                    его подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и

   номер паспорта или документа, заменяющего паспорт уполномоченного

      представителя инициативной группы по проведению референдума,

_________________________________________________________________________

                    его подпись и дата ее внесения)