Приложение 2. Форма протокола об административном правонарушении

Приложение 2

к распоряжению главы администрации

от 5 мая 2005 г. N 338-р

Протокол N __________
об административном правонарушении

"___" ____________ 2005 г.              _________________________________

(дата составления)                           (место составления)

Мною, ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., должность, контактный телефон)

в соответствии со ст.  28.1,  28.2 КоАП РФ составлен настоящий протокол о

том, что гражданин (гражданка)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения "___" _________ 19__ г.    Место рождения _________________

_________________________________________________________________________

Место регистрации _______________________________________________________

Место жительства: индекс ________ г. ____________ ул. ___________________

Дом ___________ корпус _________ кв. __________ телефон _________________

Место работы ____________________ должность _____________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                    (вид документа, серия, номер,

                                       дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

Существо административного правонарушения: "____" _____________ 2005 г. в

"___" час ___ мин.

Гражданин(ка) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

То есть совершил(а) административное правонарушение,  предусмотренное ст.

______ ч.  ______ п.  ___________ Закона Санкт-Петербурга от 15.05.2003 N

239-29 "Об административных правонарушениях  в  сфере  благоустройства  в

Санкт-Петербурге"

Свидетели, понятые, потерпевшие _________________________________________

                                       (ф.и.о., адрес, подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гражданину(ке) ______________________________ разъяснены его (ее) права и

обязанности в соответствии Со ст. 25.1 КоАП РФ __________________________

                                                      (подпись)

                               Объяснение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                           ______________________________

                                                    (подпись)

К протоколу прилагаются: 1. сопроводительное      письмо      в     адрес

                            Административной комиссии      о  направлении

                            протокола;

                         2. обязательство гр._____________________ о явке

                            на заседание Административной Комиссии

                         3. _____________________________________________

                         4. _____________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения (рассмотрения) дела ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С протоколом ознакомлен(а) ______________________________________________

Копия протокола вручена ________________________________

От подписи протокола, объяснений гражданин(ка) отказался ________________

                                                       (понятые, подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, составившего протокол _____________________________________

"___" _______ 2005 года