Приложение. Заявление о назначении пожизненной компенсационной выплаты

Приложение

к Положению о порядке

назначения и осуществления

компенсационных выплат лицам,

подвергшимся политическим репрессиям

и впоследствии реабилитированным

                    В отдел социальной защиты населения _________________

                                                        (название района)

                    административного района Санкт-Петербурга от_________

                    _____________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

                    зарегистрированного(ой) по месту жительства

                    адрес: ______________________________________________

                    _____________________________________________________

                    номер телефона ______________________________________

                    паспорт серия _______________ N _____________________

                    дата выдачи ______________ кем выдан ________________

Заявление

     Прошу назначить мне ежемесячную пожизненную компенсационную  выплату

в  размере  250  процентов  от  величины базовой части трудовой пенсии по

старости в соответствии с  Законом  Санкт-Петербурга  "О  компенсационных

выплатах  лицам,  подвергшимся  политическим  репрессиям  и  впоследствии

реабилитированным".

     Прилагаю копию   справки   о  реабилитации  установленного  образца,

подтверждающую факт применения  репрессии  в  виде  лишения  свободы  или

необоснованного   помещения   в   психиатрическое   лечебное  учреждение,

подлинник     которой     мною     предъявлен     и     возвращен     мне

________________(подпись).

     Предупрежден (а)  об   ответственности   за   представление   ложной

информации и недостоверных документов.

     Против проверки  представленных  мною  сведений   не   возражаю.   С

Положением  о  порядке  назначения  компенсационной  выплаты  ознакомлен.

Компенсацию прошу перечислять: (указать отделение связи, филиал Сбербанка

по   району   регистрации   по   месту   жительства  с  указанием  номера

счета)___________________________________________________________________

"____" ___________ 200 _ г.                   Подпись ___________________

Документы приняты "___" __________ 200 _ г.

Подпись лица, принявшего документы ___________________________

Решение отдела социальной защиты населения ______________________________

административного района Санкт-Петербурга

Назначить________________________ ежемесячную компенсационную  выплату  в

         (Фамилия, имя, отчество)

размере:

___________руб._______ коп. с ____________ 200 _ г. до __________________

___________руб._______ коп. с ____________ 200 _ г. до __________________

___________руб._______ коп. с ____________ 200 _ г. до __________________

Подпись руководителя __________________

Дата, печать.