Приложение 1. Временные правила обязательного медицинского страхования жителей Санкт-Петербурга

Приложение 1

к распоряжению мэра

от 18 августа 1993 г. N 676-р

Временные правила
обязательного медицинского страхования жителей Санкт-Петербурга

1. Общие положения

1. Временные правила обязательного медицинского страхования жителей Санкт-Петербурга (в дальнейшем - "Правила") определяют порядок осуществления обязательного медицинского страхования работающих и неработающих жителей (в дальнейшем - "Застрахованных") Санкт-Петербурга и административно-подчиненных горсовету территорий (в дальнейшем - "Санкт-Петербурга"), имеющих постоянную или временную прописку в Санкт-Петербурге.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и осуществляется в силу закона.

2. Для неработающих жителей Санкт-Петербурга (детей до 16 лет, учащихся и студентов дневных форм обучения государственных образовательных учреждений, пенсионеров и зарегистрированных в установленном порядке безработных) страхователем выступает мэрия Санкт-Петербурга или главы районных администраций по поручению мэра города.

3. Для работающих жителей Санкт-Петербурга страхователями являются предприятия, учреждения, организации лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий и иные хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности (в дальнейшем - "Предприятия").

Для работающих жителей Санкт-Петербурга обязательное медицинское страхование, включая полное обеспечение прав, обязательств и ответственности страхователей и страховщиков, осуществляется в соответствии с действующим законодательством и на условиях настоящих Правил. Договор на обязательное медицинское страхование работающих жителей Санкт-Петербурга между Предприятиями и страховщиками не заключается.

4. Страховщиками по настоящим Правилам являются страховые организации, имеющие лицензии на обязательное медицинское страхование и заключившие с органами исполнительной власти договоры обязательного медицинского страхования неработающего населения одного (части одного) или нескольких районов Санкт-Петербурга.

Страховщик, заключивший договор на обязательное медицинское страхование неработающих жителей района (или его части) Санкт-Петербурга, осуществляет обязательное медицинское страхование всех, в том числе и работающих, жителей этого района (этой части района) на условиях настоящих Правил без письменного оформления дополнительных договоров.

В предусмотренных законодательством случаях страховщиком могут выступать филиалы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.

5. Обязательное медицинское страхование жителей Санкт-Петербурга осуществляется по территориальному принципу.

6. Объектом обязательного медицинского страхования по настоящим Правилам является здоровье жителей Санкт-Петербурга, поддержание или восстановление определенного уровня которого обеспечивается государственными гарантиями в соответствии с действующим законодательством.

Страховым случаем является получение застрахованным медицинской помощи в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования.

7. В соответствии с законодательством Российской Федерации и настоящими Правилами Страховщик обязуется при наступлении страхового случая организовать и финансировать получение застрахованными соответствующей медицинской помощи.

8. К страховым случаям не относятся обращение Застрахованного за медицинской помощью по поводу заболеваний и патологических состояний, лечение которых в соответствии с действующим законодательством и Территориальной программой финансируется непосредственно медицинскому учреждению за счет средств государства, государственной, муниципальной системы здравоохранения или иных источников.

9. Настоящие Правила действуют на территории Санкт-Петербурга и территориях, административно-подчиненных горсовету.

При выезде Застрахованного за пределы указанной территории, Страховщик возмещает лечебно-профилактическим учреждениям (находящимся в Российской Федерации) стоимость медицинских услуг по оказанию неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям.

2. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование
жителей Санкт-Петербурга

10. Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для Предприятий устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям, в том числе по договорам подряда и поручения, из которой в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации осуществляются отчисления на государственное социальное страхование и утверждается Верховным Советом Российской Федерации.

Страховой тариф на обязательное медицинское страхование неработающих жителей С.-Петербурга , производит Городская администрация С.-Петербурга в пределах средств, предусмотренных городским бюджетом на здравоохранение. Страховой тариф на обязательное медицинское страхование на неработающих жителей С.-Петербурга устанавливается в соответствии с порядком финансирования системы здравоохранения С.-Петербурга в условиях реализации закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

3. Порядок заключения договоров страхования

11. Основанием для заключения договора обязательного медицинского страхования неработающих жителей Санкт-Петербурга является письменное заявление Страхователя.

Заявление Страхователя должно быть подписано руководителем, имеющим соответствующие полномочия на основании Устава (Положения) Страхователя и содержать следующие сведения:

- реквизиты страхователя;

- характеристику численности и половозрастной структуры контингента неработающих жителей района (или его части);

- характеристику численности и половозрастной структуры контингента всех, включая работающих жителей района (или его части).

Все сведения о численности и половозрастной структуре заверяются органами государственной статистики.

12. Договор заключается без предварительного медицинского освидетельствования Застрахованных.

13. Договор обязательного медицинского страхования (форма прилагается) должен содержать:

- реквизиты Страховщика и Страхователя;

- характеристику численности и половозрастной структуры контингента неработающих и всех жителей района;

- величину и порядок внесения страховых взносов (платежей);

- перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь застрахованным по территориальной программе;

- права, обязанности и ответственность Страховщика и Страхователя.

14. Договор обязательного медицинского страхования неработающего населения подлежит обязательной регистрации в Территориальном фонде, для чего в Территориальный фонд представляется заверенный экземпляр договора со всеми приложениями. Территориальный фонд принимает решение и извещает стороны, подписавшие договор, о регистрации (либо о мотивированном отказе) договора в десятидневный срок со дня представления договора.

Факт заключения договора страхования удостоверяется страховым медицинским полисом.

Полис является коллективным, оформляется и выдается Страхователю Страховщиком. Коллективный полис оформляется на весь контингент (работающих и неработающих) жителей района (или его части). Согласно такому полису, все жители района являются застрахованными данным страховщиком по обязательному медицинскому страхованию.

Страховой медицинский полис должен содержать следующие сведения:

- реквизиты Страховщика и Страхователя (районной администрации);

- указание вида страхования;

- срок действия договора;

- численность контингента застрахованных;

- подписи Страховщика и Страхователя.

Страховщик может выдать каждому Застрахованному индивидуальные страховые медицинские полисы.

По требованию Страховщика Страхователь обязан предоставить статистическую информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию.

15. С момента введения в Санкт-Петербурге обязательного медицинского страхования документом, удостоверяющим для застрахованного заключение и действие договора на обязательное медицинское страхование, является его паспорт с указанием места прописки, а при отсутствии паспорта - иное удостоверение личности с указанием места прописки (либо индивидуальный страховой медицинский полис при его наличии).

16. Срок действия договора обязательного медицинского страхования устанавливается в договоре в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и правовыми актами Санкт-Петербурга.

4. Порядок уплаты страховых взносов на
обязательное медицинское страхование

17. Порядок уплаты страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование жителей Санкт-Петербурга регулируется законодательством РФ и правовыми актами Санкт-Петербурга.

Страховой взнос (платеж) Страхователь должен оплатить путем безналичного перечисления.

5. Условия исполнения договоров страхования

18. В соответствии с настоящими Правилами Страховщик обязуется оплатить медицинским учреждениям, с которыми у него заключены договоры на оказание медицинской помощи, расходы по оказанию Застрахованному медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных Территориальной программой.

19. Базовым медицинским учреждениям для Застрахованного на срок действия договора страхования является поликлиника, к которой Застрахованный прикреплен по месту жительства в установленном порядке (Базовая территориальная поликлиника).

20. В базовой территориальной поликлинике Застрахованный, по его желанию, может выбрать лечащего врача.

Застрахованный имеет право сменить выбранного лечащего врача.

21. Застрахованный имеет право обратиться в любое медицинское учреждение в том случае, когда у Застрахованного при наступлении страхового случая возникает безотлагательная необходимость в получении медицинской помощи, но отсутствует возможность обратиться в Базовую Территориальную поликлинику (ночное время, выходной день и т.д.).

22. Госпитализация Застрахованного осуществляется в стационары, указанные в перечне медицинских учреждений, являющемся приложением к договору страхования.

23. Условия Страховщика по оказанию медицинской помощи (включая соответствующие перечни медицинских учреждений) распространяются на всех жителей района или его части (Застрахованных), с администрацией которого Страховщик заключил договор обязательного медицинского страхования неработающего населения.

24. Страховщик контролирует объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора страхования.

6. Вступление договора страхования в силу и основания
для его прекращения

25. Договор вступает в силу с 00 часов следующего за днем перечисления средств страховых взносов (или их части) Страховщику.

26. Действие договора страхования прекращается по истечении срока договора, если сторонами не достигнуто соглашение о продлении сока договора.

Действие договора страхования прекращается для Застрахованного :

а) в случае переезда в другое место жительства Застрахованного за пределы Санкт-Петербурга;

б) в случае смерти Застрахованного.

27. Договор страхования может быть приостановлен в случаях несвоевременного перечисления средств страховых взносов страховщику в порядке, оговоренном в договоре.

28. В случае необходимости обращения за получением медицинской помощи Застрахованный обязан обратиться в Базовую территориальную поликлинику.

29. Ответственность Страхователя за своевременную уплату страховых взносов (платежей) устанавливается законодательством Российской Федерации и правовыми актами Санкт-Петербурга.

30. Страховщик несет ответственность за невыполнение или ненадлежащее выполнение своих обязанностей по договорам страхования в объеме и на условиях, установленных законодательством Российской Федерации, правовыми актами Санкт-Петербурга и условиями договоров.

31. Страховщик не несет ответственности за невыполнение обязательств по договору, если невозможность их выполнения явилась следствием принятия законов или иных нормативных актов, касающихся страховой ответственности Страховщика.

В случае чрезвычайных при данных условиях, событиях непреодолимой силы (стихийные бедствия, эпидемии, катастрофы, военные действия, распоряжения и иные акты государственных органов и т.п.) финансирование медицинской помощи Застрахованным производится непосредственно медицинскому учреждению за счет средств госбюджета, государственной, муниципальной системы здравоохранения или иных источников .

Наличие обстоятельств непреодолимой силы должно быть подтверждено соответствующими органами.

32. В случае нарушения Страхователем объемов и сроков перечисления страховых взносов или в случае выплаты Страховщиком сумм страхового обеспечения, соответствующих размерам предельной ответственности, Страховщик не несет ответственности за выполнение условия договора обязательного медицинского страхования. В период приостановления действия договора Страховщик может не производить оплату оказанных Застрахованным медицинских услуг.

7. Дополнительные условия страхования

33. Все дополнения и изменения в договоре страхования могут быть внесены только по письменному соглашению сторон.

34. При изменении численности Застрахованных по договору страхования, до сообщения Страхователем указанных изменений договор сохраняет силу в отношении ранее указанной численности Застрахованных.

Корректировка численности Застрахованных (с указанием изменения характеристики половозрастной структуры) производится сторонами ежеквартально с произведением соответствующих перерасчетов размера суммы страховых взносов.

35. Порядок взаиморасчетов, осуществляемых по причине досрочного прекращения договора страхования, устанавливается в договоре страхования.

36. Все споры и разногласия, вытекающие из договора страхования, рассматриваются третейским судом по выбору сторон, или арбитражным судом.

37. По правоотношениям, неурегулированным Правилами и договором страхования, стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.

К приложению 1

Договор
обязательного медицинского страхования
работающих и неработающих граждан

   "___"__________199__г.                                 Санкт-Петербург

   Страховая организация_________________________________________________

   _____________________________________________________________________,

   именуемая в дальнейшем "Страховщик", в лице___________________________

   _____________________________________________________________________,

   действующего на основании Устава и лицензии N ________________________

   от "____"_____________199___г., выданной______________________________

   ____________________________________________________, с одной стороны,

   и ____________________________________________________________________

                             (орган власти)

   ________________________________________(в дальнейшем "Страхователь"),

   в лице__________________________________________________, действующего

   на основании ______________________________________, с другой стороны,

   заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. Страховщик принимает на себя оплату медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования для застрахованных.

1.2. Виды и объем услуг определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга. Территориальная программа и перечень медицинских учреждений, оказывающих эти услуги, приводятся в приложении к договору и являются неотъемлемой частью настоящего договора.

1.3. Страховщик выдает Страхователю в течение _____дней после заключения договора коллективный страховой медицинский полис установленного образца.

1.4. Страхователь принимает на себя оплату взносов обязательного медицинского страхования в объемах и сроки, установленные настоящим договором.

1.5. Общая численность Застрахованных на момент заключения договора составляет__________________человек. Страхователь предоставляет Страховщику характеристику половозрастной структуры контингента Застрахованных по установленной на территории форме.

1.6. При изменении численности Застрахованных (и характеристики половозрастной структуры их контингента) Страхователь сообщает об этом Страховщику для внесения (в 10-дневный срок) соответствующих изменений в договор.

2. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

2.1. Размер базового страхового взноса на одного Застрахованного на момент заключения договора составляет:

__________________________________________________________рублей в месяц,

общая сумма  средств  страховых взносов по настоящему договору составляет

____________________________________________________________рублей.

2.2. Величина базового страхового взноса на основании решения соответствующих органов государственного управления подлежит периодической корректировке.

2.3. Страховые взносы уплачиваются Страхователем в установленном порядке.

2.4. Договор вступает в силу с 0 часов дня, следующего за днем перечисления страхового взноса или его части Страхователем.

2.5. При изменении численности застрахованных и характеристики половозрастной структуры их контингента в ______________срок производится корректировка суммы средств страховых взносов.

3. Срок действия договора

3.1. Договор заключается на срок ____ месяцев и действует с___________ по__________________. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении договора не позднее чем за три месяца до окончания срока его действия, действие договора продлевается на новый срок.

4. Ответственность сторон

4.1. Страхователь уплачивает Страховщику за несвоевременное перечисление страховых взносов пеню в размере ________________% несвоевременно уплаченной суммы за каждый день просрочки, что не освобождает Страхователя от уплаты страховых взносов.

4.2. По истечении ______ дней просрочки Страховщик вправе приостановить действие договора в одностороннем порядке, уведомив об этом Страхователя в ___________________ срок.

После уплаты Страхователем задолженности по взносам и пени действие договора возобновляется.

В период приостановления действия договора Страховщик имеет право не производить оплаты оказанных Застрахованным медицинских услуг.

4.3. В случае необоснованного отказа Страховщика от оплаты медицинских услуг, оказываемых Застрахованным по настоящему договору, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Страховщик выплачивает Страхователю штраф в размере ______________________ в __________________срок с даты признания в установленном порядке обоснованности претензий Страхователя.

5. Порядок решения споров

5.1. Все не урегулированные вопросы между сторонами по настоящему договору рассматриваются и разрешаются в третейском суде или арбитражном суде по выбору сторон.

6. Юридические адреса и реквизиты сторон

     Страховщик__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Страхователь________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К НАСТОЯЩЕМУ ДОГОВОРУ ПРИЛАГАЮТСЯ:

1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования.

2. Перечень амбулаторных медицинских учреждений района с которыми заключены договоры ОМС.

3. Генеральное соглашение о стоимости комплекса амбулаторной и стационарной помощи в Санкт-Петербурге в 1993 году.

4. Генеральное соглашение на предоставление стационарной лечебно-профилактической помощи (комплекса медицинских услуг) по ОМС со всеми приложениями к нему.

5. Списки застрахованных.