Приложение. Методические рекомендации о порядке создания и развития служб качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга

Приложение

к распоряжению Комитета по здравоохранению

от 4 октября 2007 N 508-р

Методические рекомендации
о порядке создания и развития служб качества медицинской помощи
в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга

1. Общие положения

Методические рекомендации по порядку создания и развития служб качества медицинской помощи (далее - КМП) в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (далее - Методические рекомендации) разработаны во исполнение постановления Правительства Санкт-Петербурга N 730 от 03.07.2007 "О создании единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге" в целях единства подходов к созданию и развитию в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга служб КМП.

2. Предназначение, задачи и функции службы качества
медицинской помощи в медицинском учреждении

Основной задачей службы КМП является организация и осуществление плановых работ по непрерывному улучшению КМП.

Основными задачами службы КМП в медицинском учреждении являются:

- организация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в медицинской организации;

- организация и осуществление деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП;

- формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации;

- ведение учета и формирование отчетности о деятельности медицинской организации по непрерывному улучшению КМП.

Функциями службы КМП в медицинской организации являются:

- внедрение в медицинской организации единой технологии экспертизы и управления КМП;

- организация обучения врачей и руководителей медицинской организации по вопросам экспертизы и управления КМП, формирование регистра экспертов КМП медицинской организации;

- разработка локальных нормативных актов, регламентов, инструктивно-методических документов, регулирующих деятельность по экспертизе и управлению КМП в медицинской организации;

- организация и осуществление деятельности по разработке и внедрению стандартов медицинской помощи, критериев и индикаторов КМП при разных заболеваниях, видах помощи;

- организация и проведение экспертизы КМП в отдельных случаях оказания медицинской помощи (целевой) и тематических экспертиз КМП в совокупности случаев;

- подготовка аналитических отчетов и экспертных заключений по результатам экспертизы КМП;

- подготовка рекомендаций, предложений, проектов управленческих решений по улучшению КМП;

- представление результатов экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (далее - КИЛИ);

- информирование врачей и руководителей медицинской организации о состоянии КМП и мерах, принимаемых для его улучшения;

- анализ и обобщение информации о состоянии КМП в клинических подразделениях медицинской организации, по разным профилям заболеваний, формирование банка данных о состоянии КМП;

- подготовка предложений по экономическому стимулированию отдельных врачей и клинических подразделений в зависимости от показателей деятельности по обеспечению КМП;

- организация и проведение промежуточного (оперативного) контроля КМП для оценки эффективности управленческих решений по его улучшению с использованием временных индикаторов КМП;

- анализ и обобщение результатов вневедомственной экспертизы КМП, проводимой страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее - ТФ ОМС) при выполнении функции плательщика за медицинскую помощь;

- подготовка отчетных данных о деятельности подразделений медицинской организации по экспертизе и управлению КМП;

- организация совещаний, конференций по результатам проведения экспертиз КМП и реализации управленческих решений по улучшению КМП;

- взаимодействие по вопросам КМП с органами управления здравоохранением, ТФ ОМС, СМО, профессиональными медицинскими ассоциациями.

3. Порядок создания и развития службы качества
медицинской помощи в медицинской организации

Создание и развитие службы КМП в медицинской организации осуществляется путем поэтапного решения комплекса задач.

I. Этап создания службы КМП в медицинской организации:

1.1. Формирование службы КМП, утверждение ее структуры и регламентация деятельности.

1.2. Обучение персонала службы КМП по вопросам экспертизы и управления КМП.

1.3. Внедрение информационно-аналитической технологии экспертизы и управления КМП в работу службы КМП медицинской организации.

II. Этап развития службы КМП в медицинской организации:

2.1. Организация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в медицинской организации.

2.2. Организация и осуществление деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП.

2.3. Формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации.

2.4. Ведение учета и формирование отчетности о деятельности медицинской организации по обеспечению КМП.

Выполнение перечисленных работ должно осуществляться в соответствии с планом создания и развития службы КМП в медицинском учреждении, включающим сроки, исполнителей, критерии выполнения работ, утвержденным приказом руководителя медицинского учреждения.

4. Характеристика этапа создания службы качества
медицинской помощи в медицинской организации

Основной задачей этапа создания службы КМП в медицинской организации является формирование необходимых условий для начала планомерных работ по непрерывному улучшению КМП.

4.1. Формирование службы качества медицинской помощи, утверждение ее структуры и регламентация деятельности

Должности службы КМП вводятся в соответствии с действующим порядком введения штатных должностей и в пределах выделенных ассигнований.

Структура службы КМП в медицинской организации, а также персональный состав службы КМП должны определяться с учетом ее цели и основных задач. Возглавлять службу КМП может заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части либо заместитель руководителя медицинской организации по КМП, должность которого вводится по решению руководителя медицинской организации.

В состав службы КМП целесообразно включить структурные, функциональные подразделения медицинской организации, а также отдельных руководителей и врачей, которые будут обеспечивать выполнение задач и функций службы КМП.

Для выполнения основных функций службы КМП, связанных с организацией экспертиз КМП, подготовкой аналитических отчетов, рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП, в медицинской организации целесообразно создание отдела КМП в больничных учреждениях мощностью более 600 коек. Если создание отдела признается нецелесообразным (например, в небольших по мощности медицинских организациях), из числа врачей назначается организатор экспертизы КМП, на которого возлагаются соответствующие функции. Деятельность отдела КМП регламентируется положением об отделе КМП медицинской организации, должностными инструкциями работников, положением об организаторе экспертизы КМП в медицинском учреждении.

Для выполнения функций по проведению экспертизы КМП из числа руководителей и врачей клинических подразделений медицинской организации с учетом квалификационных характеристик и рейтинга доверия коллег, который определяется по результатам опроса врачей, формируется регистр экспертов КМП медицинской организации. Наряду со штатными работниками в регистр могут включаться по согласованию сотрудники кафедр научных и образовательных учреждений. Деятельность экспертов КМП регламентируется положением об эксперте КМП в медицинской организации.

В целях обеспечения эффективного информационного обмена и взаимодействия структурных и функциональных подразделений медицинской организации по вопросам КМП в состав службы целесообразно включать их руководителей.

Рекомендуемый состав службы КМП:

- заместитель руководителя медицинской организации по КМП (или по медицинской части) - начальник службы КМП;

- заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части;

- заместитель руководителя медицинской организации по экспертизе временной нетрудоспособности;

- руководители структурных подразделений;

- отдел КМП;

- председатели и/или заместители председателей врачебной комиссии, КИЛИ;

- врачи, включенные в регистр экспертов КМП медицинской организации.

Деятельность службы КМП регулируется положением о службе КМП медицинской организации. Учитывая, что служба КМП - это структурно-функциональное подразделение, для того чтобы регламентировать участие в ее деятельности врачебной комиссии, КИЛИ, руководителей и врачей медицинской организации, необходимо внести дополнения в соответствующие положения о комиссиях, должностные инструкции работников медицинской организации.

Критериями выполнения задачи по формированию службы КМП, утверждению ее структуры и регламентации деятельности являются:

- приказ о создании службы КМП в медицинской организации, утверждение персонального состава службы;

- приказ о создании отдела КМП, утверждение штатного расписания;

- Положение о службе КМП в медицинской организации;

- Положение об отделе КМП;

- Положение об эксперте КМП в медицинском учреждении;

- Положение об организаторе экспертизы КМП в медицинском учреждении;

- должностные инструкции заместителя руководителя медицинского учреждения по КМП - начальника службы КМП;

- должностные инструкции работников отдела КМП.

Примерные положения о службе КМП, об отделе КМП, об эксперте КМП, организаторе экспертизы КМП представлены в приложениях 1-4 к Методическим рекомендациям.

4.2. Обучение персонала службы качества медицинской помощи

Обучение персонала службы КМП должно осуществляться с учетом возложенных функций, выполнение которых требует наличия у врачей и руководителей медицинской организации специальных знаний и навыков.

Дополнительное овладение теоретическими знаниями и практическими навыками требуется, в первую очередь, для сотрудников службы КМП, на которых возложены функции экспертов КМП и организаторов экспертизы КМП. Объем необходимых теоретических знаний и практических навыков определяется исходя из содержания их деятельности.

Для специалистов, выполняющих функции экспертов КМП, является обязательным:

- владение теоретическими знаниями о КМП как объекте экспертизы (понятия, классификации, количественные показатели);

- владение методами и методическими приемами экспертизы КМП в отдельном случае, включая:

логические алгоритмы экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей,

правила обоснования экспертных суждений о врачебных ошибках,

правила формализованного описания врачебных ошибок и их негативных следствий,

правила составления экспертного заключения,

владение навыками работы с компьютером и программными средствами, используемыми при проведении экспертизы КМП.

Для специалистов, выполняющих функции организаторов экспертизы КМП, является обязательным:

- владение теоретическими знаниями о КМП, методологии его экспертного исследования, порядке и способах организации экспертизы КМП в совокупности случаев, методах статистического управления качеством процессов, правилах оформления управленческих решений;

- владение методами и методическими приемами организации, документирования экспертизы КМП и обобщения ее результатов;

- владение методами статистического управления качеством процессов;

- владение методическими приемами планирования и прогнозирования эффективности мероприятий, направленных на улучшение КМП;

- владение правилами подготовки и оформления управленческих решений;

- владение навыками работы с компьютером и программными средствами, используемыми при проведении экспертизы КМП, обобщении и статистическом анализе ее результатов.

Поскольку правильное использование фактических данных о КМП в целях принятия управленческих решений по улучшению его состояния непосредственно зависит от вовлеченности руководства медицинской организации, целесообразно обеспечить повышение квалификации руководителей (заместителей руководителя медицинской организации, председателей врачебной комиссии, КИЛИ, заведующих отделениями) по вопросам управления КМП.

Показателями выполнения задачи по подготовке персонала службы качества медицинской помощи являются:

наличие у персонала службы КМП удостоверений о последипломном повышении квалификации по вопросам:

- экспертизы КМП;

- организации экспертизы КМП и подготовки проектов управленческих решений;

- управления КМП.

4.3. Внедрение информационно-аналитической технологии экспертизы и управления качеством медицинской помощи в работу службы качества медицинской помощи

Для эффективного функционирования службы КМП в медицинском учреждении необходимо использовать современные информационно-аналитические технологии сбора и обобщения информации о КМП, позволяющие получать необходимые фактические данные о состоянии КМП, пригодные для подготовки обоснованных управленческих решений по его улучшению.

Выбор метода экспертизы КМП в медицинской организации осуществляется с учетом Методических рекомендаций по порядку проведения экспертизы КМП в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга, утвержденных Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга.

Применяемая в медицинской организации информационно-аналитическая технология сбора и обобщения информации о КМП должна отвечать ряду требований, включая:

1. Соответствие объекту исследования: а) направленность на изучение элементов лечебно-диагностического процесса, б) выявление врачебных ошибок, в) установление негативных следствий врачебных ошибок для состояния основных компонентов КМП.

2. Соответствие требованию проверяемости результатов:

- наличие определенных процедур, правил, алгоритмов исследования;

- возможность фиксирования промежуточных результатов путем формализованного описания экспертных суждений о врачебных ошибках и их негативных следствиях;

- возможность сопоставления результатов экспертизы разными специалистами и установления причин разногласий экспертов.

3. Пригодность результатов для диагностики состояния КМП в отдельном случае:

- возможность анализа врачебных ошибок с установлением характера причинно-следственных связей;

- возможность анализа негативных следствий врачебных ошибок с выделением наиболее значимых ошибок;

- возможность качественной и количественной характеристики КМП (основных компонентов) в случае оказания помощи.

4. Пригодность результатов для решения задач экспертизы КМП в статистической совокупности:

- диагностики состояния КМП, включая возможность систематизации врачебных ошибок с установлением типичных; негативных следствий врачебных ошибок; количественной характеристики КМП (основных компонентов) в совокупности случаев оказания помощи;

- установления причин и условий, определяющих ненадлежащее КМП и его динамику (прогнозирование ситуации);

- обоснования выбора оптимальных управленческих решений из числа возможных вариантов решения проблемы улучшения КМП (планирование улучшений).

5. Универсальность:

- возможность использования вне зависимости от диагноза заболевания, вида медицинской помощи, места оказания помощи;

- возможность использования вне зависимости от изменений технологии оказания медицинской помощи;

- возможность совместного применения с другими методами оценки КМП (по стандартам медицинской помощи, по результату, структуре, удовлетворенности пациентов).

6. Доступность для широкого круга врачей:

- наличие программ обучения методологии экспертной деятельности;

- наличие инструктивных и методических документов по применению метода экспертизы КМП;

- возможность использования метода врачами разных клинических специальностей.

Деятельность по экспертизе КМП с использованием выбранных методов сбора и обобщения информации о КМП регламентируется положением о порядке организации и проведения экспертизы КМП в медицинском учреждении, которое разрабатывается с учетом Методических рекомендаций по порядку проведения экспертизы КМП в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга, утвержденных Комитетом по здравоохранению. Примерное положение представлено в приложении 5 к Методическим рекомендациям.

Для проведения работы по экспертизе КМП в отделе КМП, в кабинетах руководителей структурных подразделений медицинской организации создаются рабочие места, оснащенные необходимыми техническими и программными средствами.

Показателями выполнения задачи по внедрению информационно-аналитической технологии экспертизы и управления КМП в работу службы КМП являются:

Положение о порядке организации и проведения экспертизы КМП в медицинском учреждении;

наличие в медицинском учреждении информационно-аналитической технологии экспертизы КМП;

наличие методических рекомендаций и инструкций по применению информационно-аналитической технологии экспертизы КМП;

наличие в медицинском учреждении рабочих мест, оснащенных необходимыми техническими и программными средствами для проведения экспертизы КМП и статистического анализа ее результатов.

5. Характеристика этапа развития службы качества
медицинской помощи в медицинском учреждении

На этапе развития служба КМП в медицинском учреждении должна обеспечить выполнение своих основных задач и функций в целях непрерывного улучшения КМП. Деятельность службы КМП регламентируется Положением о службе КМП в медицинском учреждении.

5.1. Организация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о качестве медицинской помощи в медицинском учреждении

Служба КМП должна обеспечить организацию и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в соответствии с Положением о порядке организации и проведении экспертизы КМП в медицинском учреждении.

В соответствии с рекомендуемыми подходами отдел КМП (или организатор экспертизы КМП) обеспечивает:

- организацию целевых экспертиз КМП по поводам, которые являются обязательными для ее назначения;

- планирование тематических экспертиз КМП с учетом рекомендуемых подходов, их организацию и проведение;

- получение количественных показателей КМП, пригодных для проведения сравнительного анализа качества работы клинических подразделений, служб (по профилю), отдельных врачей;

- подготовку аналитических отчетов и заключений по результатам экспертизы КМП;

- организацию и проведение промежуточного (оперативного) контроля КМП с использованием временных индикаторов КМП для оценки эффективности мер, направленных на улучшение КМП.

Критериями выполнения данной задачи являются:

наличие экспертных заключений по результатам целевых экспертиз КМП;

наличие аналитических отчетов по результатам тематических экспертиз КМП;

наличие обобщающих показателей КМП по результатам проведения целевых экспертиз КМП (с разделением по поводам, клиническим подразделениям);

наличие количественных показателей КМП, характеризующих КМП при разных заболеваниях, видах помощи, в разных клинических подразделениях, у разных врачей, по результатам тематических экспертиз КМП.

5.2. Организация и осуществление деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи

Основной целью проведения в медицинском учреждении планомерной работы по сбору и обобщению экспертной информации о КМП является разработка и реализация обоснованных управленческих решений, направленных на непрерывное улучшение КМП в медицинской организации. Подготовка рекомендаций и проектов управленческих решений по улучшению КМП осуществляется с учетом информационных возможностей разных видов экспертизы КМП и сферы применения результатов согласно Методическим рекомендациям по порядку проведения экспертизы КМП в медицинском учреждении, утвержденным Комитетом по здравоохранению. Подготовку проектов решений по результатам экспертизы КМП осуществляют:

- отдел КМП (или организатор экспертизы КМП);

- председатели комиссий.

Проекты решений передаются службой КМП:

- в виде рекомендаций по мерам, направленным на улучшение КМП, руководителю медицинской организации и руководителям соответствующих структурных подразделений медицинской организации;

- в виде проектов управленческих решений для рассмотрения и утверждения руководителю медицинской организации.

По результатам экспертиз КМП в отдельных случаях оказания помощи (целевая экспертиза КМП) могут приниматься решения:

- о рассмотрении случая на заседании врачебной комиссии, КИЛИ, на клиническом разборе, клинико-анатомической конференции;

- об организации дополнительной медицинской помощи пациенту;

- о принятии мер административного характера в отношении врачей, руководителей подразделений медицинской организации,

- о принятии мер по досудебному возмещению морального и материального ущерба, нанесенного пациенту вследствие медицинской помощи ненадлежащего качества;

- об организации тематических экспертиз КМП в совокупности случаев для установления причин допускаемых ошибок при оказании медицинской помощи.

По результатам тематических экспертиз КМП, а также по результатам обобщения целевых экспертиз КМП могут приниматься решения, направленные в том числе на:

- разработку и утверждение внутриучрежденческих стандартов медицинской помощи, регламентов, инструкций, определяющих порядок и условия оказания медицинской помощи разным группам пациентов;

- совершенствование материально-технической базы, реструктуризацию подразделений медицинского учреждения;

- совершенствование информационного обмена и взаимодействия подразделений медицинского учреждения;

- повышение квалификации врачей и руководителей с учетом приоритетных направлений и очередности мер по улучшению КМП, установленных по результатам экспертизы КМП;

- организацию текущего контроля КМП с использованием временных индикаторов КМП.

По результатам сравнительного анализа показателей КМП и ранжирования по уровню показателей КМП отдельных врачей, клинических подразделений могут предлагаться меры, направленные в том числе на:

- экономическое стимулирование деятельности врачей, клинических подразделений;

- решение кадровых вопросов.

Критериями решения данной задачи является наличие:

- подготовленных службой КМП (отделом КМП, врачебной комиссией, КИЛИ) и направленных руководителю медицинской организации рекомендаций и проектов управленческих решений, содержащих конкретный перечень мер по улучшению КМП,

- документированных решений врачебной комиссии, КИЛИ, принятых по результатам экспертизы КМП.

5.3. Формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам качества медицинской помощи в пределах и за пределами медицинского учреждения

Для формирования системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации необходимо четко представлять состав субъектов, которые являются поставщиками и потребителями информации о состоянии КМП.

Внутри медицинского учреждения поставщиком информации о КМП является служба КМП, в частности, отдел КМП (или организатор экспертизы КМП), который по соответствующему распоряжению начальника службы КМП привлекает к проведению экспертизы КМП врачей, включенных в регистр экспертов КМП медицинского учреждения.

Основным потребителем информации о состоянии КМП является руководитель медицинской организации, который на основе этой информации принимает управленческие решения о мерах, направленных на улучшение КМП. Кроме этого, потребителями экспертной информации являются председатели врачебной комиссии, КИЛИ, которые принимают управленческие решения на основе результатов экспертизы КМП в пределах компетенции.

Согласно настоящим рекомендациям поставщики и основные потребители информации о состоянии КМП включены в состав службы КМП. Вопросы их информационного взаимодействия регулируются Положением о службе КМП в медицинской организации либо отдельным регламентом взаимодействия.

Внешними для медицинского учреждения потребителями информации о КМП являются:

- органы управления здравоохранением;

- СМО, ТФ ОМС (выступающий в роли плательщика за медицинскую помощь);

- организации, уполномоченные осуществлять контроль КМП, получать информацию о КМП в медицинской организации;

- пациенты.

Порядок и способы взаимодействия службы КМП медицинской организации с внешними потребителями информации о КМП устанавливаются с учетом:

- требований законодательства, нормативных документов, регулирующих вопросы экспертизы и управления КМП;

- форм и порядка предоставления отчетности, утвержденных органами управления здравоохранением;

- условий договора медицинской организации и СМО;

- порядка проведения плановых и внеплановых проверок медицинской организации органами управления здравоохранением, СМО, другими контролирующими организациями.

Критериями решения задачи по формированию системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации являются:

- наличие регламента взаимодействия по вопросам КМП в медицинской организации (включен в Положение о службе КМП в медицинском учреждении либо утвержден как отдельный документ);

- наличие регламента взаимодействия по вопросам КМП в договоре между медицинским учреждением и СМО;

- наличие документированных фактов использования результатов экспертизы КМП при принятии управленческих решений по улучшению КМП руководителем медицинского учреждения, врачебной комиссией, КИЛИ.

5.4. Ведение учета и формирование отчетности о деятельности медицинского учреждения по обеспечению качества медицинской помощи

Учет деятельности медицинской организации по обеспечению КМП ведется отделом КМП по следующим основным направлениям в разрезе структурных подразделений, нозологических форм, отдельных врачей:

- сведения, отражающие организацию и проведение целевых и тематических экспертиз КМП, повторных экспертиз КМП;

- сведения, характеризующие принятие управленческих решений по улучшению КМП на основе результатов экспертизы КМП;

- показатели КМП по результатам экспертизы КМП;

- сведения по результатам оперативного контроля КМП по временным индикаторам КМП;

- сведения о динамике показателей КМП в ответ на реализованные управленческие решения;

- сведения об экспертной активности врачей, включенных в регистр экспертов КМП медицинского учреждения.

Отчетность о деятельности медицинского учреждения по обеспечению КМП представляется:

- руководителю медицинского учреждения не реже 1 раза в квартал;

- в органы управления здравоохранением в соответствии с установленным порядком и формами отчетности.

6. Оценка эффективности работы службы качества
медицинской помощи в медицинском учреждении

Основной целью создания службы КМП в медицинской организации является непрерывное улучшение КМП, что достигается путем реализации обоснованных управленческих решений на основе фактических данных о состоянии КМП.

Необходимыми условиями для достижения указанной цели является планомерная работа службы КМП, которая обеспечивается наличием:

- мотивации у руководителей и врачей медицинской организации к непрерывному улучшению КМП;

- должного нормативного и инструктивно-методического регулирования деятельности по экспертизе и управлению КМП в медицинской организации;

- специальных знаний у руководителей, врачей, персонала службы КМП по вопросам экспертизы и управления КМП;

- современной информационно-аналитической технологии экспертизы и управления КМП;

- постоянных потребителей информации о КМП в пределах и за пределами медицинской организации.

Соответственно, эффективность работы службы КМП может оцениваться после завершения всех работ этапа ее создания по конечным результатам, а именно по наличию динамики показателей КМП, указывающей на:

- совершенствование выполнения медицинских технологий;

- снижение риска для пациента вследствие медицинской помощи;

- оптимизацию использования ресурсов здравоохранения и ОМС;

- создание условий для повышения удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью.

Оценка и сравнительный анализ эффективности работы служб КМП в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга будут осуществляться на основе интегрированной оценки комплекса показателей, установленных Комитетом по здравоохранению.