Приложение 1. Примерное Положение о службе качества медицинской помощи в медицинском учреждении

Приложение 1

к Методическим рекомендациям

Примерное Положение
о службе качества медицинской помощи в медицинском учреждении

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку создания и развития служб качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга, утвержденными распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга.

1.2. Положение определяет структуру, задачи и функции службы качества медицинской помощи (далее - КМП) в медицинском учреждении.

1.3. Служба КМП - это структурное или функциональное подразделение учреждения, предназначением которого является организация и осуществление планомерных работ по непрерывному улучшению КМП в медицинском учреждении.

1.4. Службу КМП в медицинской организации возглавляет заместитель руководителя медицинской организации по КМП. Начальник службы КМП и ее персональный состав утверждаются приказом руководителя медицинской организации.

1.5. Персонал службы КМП в части выполнения функций, установленных настоящим Положением, находится в подчинении у заместителя руководителя медицинской организации по КМП - начальника службы КМП.

1.6. Персонал службы КМП осуществляет деятельность по экспертизе и управлению КМП в соответствии с Положением о порядке организации и проведении экспертизы КМП в медицинской организации, Положением об эксперте КМП, Положением об организаторе экспертизы КМП, Положением об отделе КМП, настоящим Положением, должностными инструкциями, методическими и инструктивными документами по экспертизе и управлению КМП.

2. Структура службы качества медицинской помощи

2.1. В состав службы КМП медицинского учреждения входят:

- заместитель руководителя медицинского учреждения по КМП - начальник службы КМП;

- заместитель руководителя медицинского учреждения по медицинской части;

- заместитель руководителя медицинского учреждения по экспертизе временной нетрудоспособности;

- руководители структурных подразделений;

- отдел КМП;

- председатели и/или заместители председателей врачебной комиссии, комиссии по исследованию летальных исходов (далее - КИЛИ);

- врачи, включенные в регистр экспертов КМП медицинской организации.

2.2. Регистр экспертов КМП медицинского учреждения формируется из руководителей и врачей клинических подразделений, а также сотрудников научных и образовательных кафедр, имеющих клинические базы в медицинской организации, отвечающих квалификационным требованиям к экспертам КМП в медицинском учреждении.

Деятельность экспертов КМП осуществляется в соответствии с Положением о порядке организации и проведения экспертизы КМП в медицинской организации, Положением об эксперте КМП медицинской организации, настоящим Положением.

3. Основные задачи службы качества медицинской помощи

в медицинском учреждении

Основными задачами службы КМП являются:

3.1. Организация и осуществление планомерной деятельности по сбору и обобщению информации о КМП в медицинском учреждении.

3.2. Организация и осуществление деятельности по подготовке рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП.

3.3. Формирование системы информационного обмена и взаимодействия по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинского учреждения.

3.4. Ведение учета и формирование отчетности о деятельности медицинского учреждения по непрерывному улучшению КМП.

4. Функции службы качества медицинской помощи
в медицинском учреждении

Функциями службы КМП в медицинской организации являются:

4.1. Внедрение в медицинской организации единой технологии экспертизы и управления КМП в соответствии с Положением о порядке организации и проведения экспертизы КМП в медицинском учреждении.

4.2. Организация обучения врачей и руководителей медицинской организации по вопросам экспертизы и управления КМП. Формирование Регистра экспертов КМП медицинской организации.

4.3. Разработка локальных нормативных актов, регламентов, инструктивно-методических документов, регулирующих деятельность по экспертизе и управлению КМП в медицинской организации.

4.4. Организация и осуществление деятельности по разработке и внедрению стандартов медицинской помощи, критериев и индикаторов КМП при разных заболеваниях, видах помощи.

4.5. Организация и проведение экспертизы КМП в отдельных случаях оказания медицинской помощи (целевой) и тематических экспертиз КМП в совокупности случаев.

4.6. Подготовка аналитических отчетов и экспертных заключений по результатам экспертизы КМП.

4.7. Подготовка рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП.

4.8. Представление результатов экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, КИЛИ (далее - Комиссии).

4.9. Информирование врачей медицинской организации о состоянии КМП и мерах, принимаемых для его улучшения.

4.10. Анализ и обобщение информации о состоянии КМП в структурных подразделениях медицинской организации, по разным профилям заболеваний, формирование банка данных о состоянии КМП.

4.11. Подготовка предложений по экономическому стимулированию отдельных врачей и структурных подразделений медицинской организации в зависимости от показателей деятельности по обеспечению КМП.

4.12. Организация и проведение промежуточного (оперативного) контроля КМП для оценки эффективности управленческих решений по его улучшению с использованием временных индикаторов КМП.

4.13. Анализ и обобщение результатов вневедомственной экспертизы КМП, проводимой страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее - ТФ ОМС) при выполнении функции плательщика за медицинскую помощь.

4.14. Организация совещаний, конференций по результатам проведения экспертизы КМП и реализации управленческих решений по улучшению КМП.

4.15. Подготовка отчетных данных о деятельности подразделений медицинского учреждения по экспертизе и управлению КМП, регулярное представление отчетности руководителю медицинского учреждения.

4.16. Взаимодействие по вопросам КМП с органами управления здравоохранением, ТФ ОМС, СМО, профессиональными медицинскими ассоциациями.

5. Порядок организации работы службы качества медицинской помощи

5.1. Заместитель руководителя медицинской организации по КМП - начальник службы КМП обеспечивает планирование, организацию, координацию, регулирование, контроль, учет деятельности службы КМП в рамках выполнения ее задач и функций в соответствии с утвержденным планом создания и развития службы КМП в медицинском учреждении на основании должностных инструкций.

5.2. Для выполнения отдельных задач службы КМП (разработка стандартов, критериев КМП, программ улучшения КМП, локальных нормативных актов, регламентов) начальник службы КМП формирует рабочие группы, состав и порядок работы которых утверждается приказом руководителя медицинского учреждения.

5.3. Отдел КМП обеспечивает организацию целевых и тематических экспертиз КМП; подготовку рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП; участвует в информационном обмене по вопросам КМП в пределах и за пределами медицинской организации; обеспечивает учет деятельности подразделений медицинской организации по экспертизе и управлению КМП, учет деятельности врачей по экспертизе КМП, формирование отчетности.

5.4. Подготовленные службой КМП аналитические отчеты, экспертные заключения по результатам экспертизы КМП передаются руководителям структурных подразделений, председателям Комиссий.

5.5. Подготовленные службой КМП проекты управленческих решений представляются для утверждения руководителю медицинского учреждения.

5.6. Председатели Комиссий, включенные в состав службы КМП, обеспечивают участие Комиссий в решении задач службы КМП, использование результатов экспертизы КМП для принятия решений в пределах компетенции.

5.7. Руководители и врачи структурных подразделений, включенные в регистр экспертов КМП медицинского учреждения, проводят экспертизу КМП по основной клинической специальности по заданию, оформленному начальником отдела КМП, в установленном порядке.

6. Права службы качества медицинской помощи
в медицинском учреждении

Для выполнения установленных функций служба КМП медицинского учреждения имеет следующие права:

6.1. Представлять на утверждение руководителю медицинского учреждения:

- проекты правовых актов и инструктивных документов, регулирующих порядок проведения и использования результатов экспертизы КМП в медицинском учреждении;

- проекты правовых актов и инструктивных документов, регулирующих порядок организации и условия оказания медицинской помощи, включая стандарты медицинской помощи;

- планы, проекты управленческих решений по улучшению КМП в медицинском учреждении;

- предложения по корректировке управленческих решений по улучшению КМП на основе результатов оперативного контроля с использованием временных индикаторов КМП;

- проекты решений по мерам, направленным на восстановление нарушенных прав застрахованных граждан в связи с ненадлежащим КМП;

- предложения по совершенствованию работы службы КМП в медицинском учреждении;

- предложения по экономическому стимулированию врачей, структурных подразделений медицинской организации по результатам экспертизы КМП;

- предложения по экономическому стимулированию врачей, обеспечивающих проведение экспертизы КМП.

6.2. Принимать решения по мерам, направленным на улучшение КМП, в пределах своей компетенции (решения Комиссий, рекомендации по устранению ошибок в работе врачей, др.).

6.3. Получать и передавать во временное пользование в пределах и за пределами медицинской организации медицинские карты для проведения экспертизы КМП:

- врачам, привлекаемым для проведения ведомственной экспертизы КМП;

- экспертам организаторам СМО, ТФ ОМС (при выполнении функции плательщика за медицинскую помощь) в соответствии с условиями договора.

6.4. Запрашивать и получать от структурных подразделений медицинской организации необходимую информацию о кадровом составе, о материально-техническом обеспечении работы подразделений, статистические показатели деятельности для планирования и организации экспертиз КМП.

6.5. Иметь доступ к базе персональных данных пациентов медицинского учреждения.

6.6. Инициировать проведение экспертизы КМП по отдельным случаям и тематических экспертиз КМП, метаэкспертизы КМП, привлекать к их проведению врачей, включенных в Регистр экспертов КМП медицинской организации, ходатайствовать о привлечении врачей, включенных в Единый регистр экспертов КМП Санкт-Петербурга, независимых экспертных организаций.

6.7. Осуществлять оперативный контроль КМП по временным индикаторам КМП для оценки эффективности работ по улучшению КМП.

6.8. Проводить совещания, конференции по вопросам КМП в медицинской организации.

7. Ответственность

Начальник службы КМП несет ответственность за:

7.1. Качественное и своевременное выполнение задач и функций, предусмотренных настоящим Положением.

7.2. Объективность и достоверность предоставляемой информации о КМП.

7.3. Обоснованность представляемых проектов управленческих решений, рекомендаций, предложений по улучшению КМП.

7.4. Рациональное и эффективное использование техники и программного обеспечения экспертизы КМП.

7.5. Составление и своевременность представления установленной отчетности.

7.6. Сохранность врачебной, служебной и иной охраняемой законом тайны.