Приложение 5. Примерное Положение о порядке организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинском учреждении

Приложение 5

к Методическим рекомендациям

Примерное Положение
о порядке организации и проведения экспертизы качества
медицинской помощи в медицинском учреждении

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Методическими рекомендациями о порядке организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга, Методическими рекомендациями о порядке создания и развития служб качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга.

1.2. Настоящее Положение регулирует отношения, возникающие в процессе организации, проведения экспертизы КМП и использования ее результатов в целях непрерывного улучшения КМП в медицинском учреждении.

1.3. Экспертиза КМП осуществляется с целью получения объективной информации о врачебных ошибках и их негативных следствиях в отдельных случаях оказания помощи (целевая экспертиза) и в совокупности случаев оказания помощи (тематическая экспертиза), установления причин ошибок, составления мотивированных рекомендаций и проектов управленческих решений по улучшению КМП.

1.4. Объектом экспертизы КМП является качество как свойство процесса медицинской помощи, характеризующее состояние таких существенных признаков, как:

выполнение медицинских технологий,

риск для пациента вследствие неквалифицированной медицинской помощи,

оптимальность использования ресурсов,

удовлетворенность потребителей медицинской помощи.

1.5. Для проведения экспертизы КМП в медицинском учреждении используются унифицированные правила, процедуры, алгоритмы, методические приемы, способы обобщения и статистического анализа экспертных данных в соответствии с Методическими рекомендациями по порядку организации и проведения экспертизы КМП в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга.

1.6. Экспертиза КМП проводится на основе стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, национальных рекомендаций, иных нормативных и методических документов, определяющих технологию лечебно-диагностического процесса, порядок организации медицинской помощи, с учетом особенностей пациента и условий оказания медицинской помощи.

1.7. Организацию экспертиз КМП, обобщение и статистический анализ их результатов, подготовку рекомендаций, предложений и проектов управленческих решений по улучшению КМП обеспечивает отдел КМП в соответствии с Положением об отделе КМП, Положением об организаторе экспертизы КМП, Положением о службе КМП в медицинской организации и настоящим Положением.

1.8. Проведение экспертиз КМП осуществляют врачи, включенные в регистр экспертов КМП медицинской организации, на основании задания на экспертизу КМП, оформленного начальником отдела КМП, действующие в соответствии с Положением об эксперте КМП и настоящим Положением.

1.9. Для выполнения работ по организации и/или проведению экспертизы КМП могут привлекаться на договорной основе врачи, включенные в Регистр экспертов КМП Санкт-Петербурга, независимые экспертные организации.

2. Основные понятия экспертизы качества медицинской помощи

Врачебная ошибка - объективно неправильное предотвратимое действие (бездействие) врача при выполнении лечебно-диагностического процесса, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Регистр экспертов качества медицинской помощи Санкт-Петербурга - перечень врачей, которые могут привлекаться к проведению экспертизы КМП в системах здравоохранения и обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Санкт-Петербурга, а также независимой экспертизы КМП, сформированный в соответствии с установленным регламентом.

Качество медицинской помощи - свойство процесса оказания медицинской помощи, определяемое состоянием его существенных признаков: правильностью выполнения медицинских технологий; риском прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса; оптимальностью использования ресурсов здравоохранения; удовлетворенностью потребителей медицинской помощи.

Компоненты качества медицинской помощи - выполнение медицинских технологий; риск для пациента; оптимальность использования ресурсов; удовлетворенность потребителей медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи по стандартам - оценка соответствия отдельных элементов лечебно-диагностического процесса стандартам медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи с использованием временных индикаторов - оценка соответствия отдельных элементов лечебно-диагностического процесса критериям (индикаторам), разработанным на основе результатов тематической экспертизы КМП.

Лечебно-диагностический (врачебный) процесс - взаимодействие врача, обладающего определенным уровнем квалификации, и пациента на этапах сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности, которое осуществляется на основе материально-технических ресурсов медицинского учреждения и направлено на достижение оптимальных результатов лечения пациента.

Медицинская помощь - деятельность, направленная на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов и состоящая из совокупности медицинских услуг и лекарственного обеспечения.

Медицинская помощь надлежащего качества - процесс оказания медицинской помощи, в котором отсутствуют врачебные ошибки, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Медицинская помощь ненадлежащего качества - процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются врачебные ошибки, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности.

Метаэкспертиза - повторная экспертиза КМП, проводимая с использованием одного метода, но другим экспертом КМП, которая завершается составлением согласованного экспертного заключения.

Негативные следствия врачебных ошибок - группы непосредственных негативных следствий врачебных ошибок для состояния основных компонентов КМП: правильности выполнения медицинских технологий (процесс и оценка процесса оказания помощи); риска для пациента (состояние пациента и социальные ресурсы); оптимальности использования ресурсов (ресурсы и оценка потребности в ресурсах).

Организатор экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации - врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности и/или организации здравоохранения, владеющий специальными знаниями и методическими приемами планирования, организации экспертизы КМП, обобщения и статистического анализа ее результатов, подготовки проектов управленческих решений по улучшению КМП.

Отдел качества медицинской помощи в медицинской организации - структурное подразделение медицинской организации, предназначением которого является систематический сбор, обобщение, анализ информации о КМП и предоставление лицам, принимающим решения в медицинской организации, проектов управленческих решений по улучшению состояния КМП.

Служба качества медицинской помощи в медицинской организации - структурное и/или функциональное подразделение, предназначением которого является организация и осуществление планомерных работ по непрерывному улучшению КМП.

Управление качеством медицинской помощи - совокупность мер организационного, экономического, правового, научного, медицинского характера, направленных на обеспечение правильного выполнения медицинских технологий; снижение риска ухудшения состояния пациентов и неблагоприятного социального прогноза вследствие медицинской помощи; оптимизацию расходования ресурсов здравоохранения и медицинского страхования; обеспечение удовлетворенности потребителей медицинских услуг.

Управленческое решение по улучшению качества медицинской помощи - набор мероприятий, направленных на улучшение КМП, представленный в форме приказа, распоряжения, указаний и т.п. в устном или письменном виде.

Эксперт качества медицинской помощи в медицинской организации - врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности, высшую/первую квалификационную категорию или ученую степень кандидата/доктора медицинских наук, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения экспертизы КМП и оформления ее результатов.

Экспертиза качества медицинской помощи - исследование случая (случаев) оказания помощи, выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входит выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных негативных следствий для компонентов КМП, выяснение причин возникновения врачебных ошибок, составление мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок.

3. Экспертиза качества медицинской помощи
по отдельным случаям (целевая экспертиза)

3.1. Целью проведения экспертизы КМП в отдельном случае оказания помощи является получение объективной информации о наличии/отсутствии врачебных ошибок и их негативных следствий при оказании помощи конкретному пациенту для установления наличия/отсутствия:

- объективных причин и условий для неудовлетворенности пациента качеством оказания помощи в конкретном случае;

- нарушений выполнения технологии лечебно-диагностического процесса;

- причинно-следственной связи врачебных ошибок с неудовлетворительными результатами лечения пациента;

- причинно-следственной связи врачебных ошибок с неоптимальным использованием ресурсов здравоохранения и финансовых средств ОМС.

3.2. Обязательными поводами для проведения целевой экспертизы КМП в медицинской организации являются:

- письменные обращения пациента или его законного представителя в связи с ненадлежащим КМП в медицинскую организацию;

- запросы по обращению гражданина с жалобой на ненадлежащее КМП от органов управления здравоохранением, правоохранительных органов, Территориального фонда ОМС (далее - ТФ ОМС), страховых медицинских организаций (далее - СМО), иных организаций, полномочных обеспечивать защиту законных интересов гражданина в получении медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема;

- летальные исходы заболевания в период стационарного лечения или в период амбулаторного лечения лиц трудоспособного возраста;

- первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста в период стационарного или амбулаторного лечения;

- внутрибольничное инфицирование и развитие осложнений в период лечения;

- отклонение сроков лечения от установленных стандартами более чем на 50%;

- повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение 2 месяцев.

3.3. Инициаторами проведения целевой экспертизы КМП в отдельных случаях оказания помощи в медицинском учреждении могут быть:

пациенты и их законные представители;

органы управления здравоохранением;

руководители медицинского учреждения;

врачебная комиссия медицинского учреждения;

комиссия по исследованию летальных исходов (далее - КИЛИ);

учреждения и организации, уполномоченные осуществлять вневедомственный контроль КМП (СМО, ТФ ОМС, Росздравнадзор, др.);

правоохранительные органы.

3.4. Итоговыми документами целевой экспертизы КМП являются: экспертный протокол, содержащий формализованное описание врачебных ошибок и их негативных следствий, и экспертное заключение установленной формы.

3.5. Результаты экспертизы КМП используются в работе врачебной комиссии, КИЛИ, представляются на клинических разборах, клинико-анатомических конференциях, совещаниях врачей.

3.6. Результаты целевой экспертизы КМП могут служить основанием для:

- организации дополнительной медицинской помощи пациенту;

- принятия мер административного характера в отношении врачей, руководителей подразделений медицинской организации;

- принятия мер по досудебному возмещению морального и материального ущерба, нанесенного пациенту;

- организации тематических экспертиз КМП в совокупности случаев для установления характера и причин допускаемых ошибок при оказании медицинской помощи.

3.7. Итоговые документы по целевой экспертизе КМП предоставляются по соответствующему запросу:

- в Комитет по здравоохранению;

- в районные отделы здравоохранения;

- в СМО, ТФ ОМС (при выполнении последним функции плательщика за медицинскую помощь) в соответствии с условиями договора.

3.8. В соответствии с условиями договора со СМО результаты ведомственной экспертизы КМП могут служить основанием для финансовых санкций в связи с ненадлежащим КМП.

3.9. Количество целевых экспертиз КМП не лимитировано и определяется количеством случаев, требующих ее обязательного проведения.

3.10. Учет и отчетность, обобщение результатов целевых экспертиз КМП осуществляет отдел КМП.

4. Экспертиза качества медицинской помощи
в совокупности случаев (тематическая экспертиза)

4.1. Целью проведения тематических экспертиз КМП в совокупности случаев является получение объективной статистической информации, пригодной для принятия управленческих решений по улучшению КМП. На основании результатов тематической экспертизы КМП решаются следующие задачи:

- установление характера и причин типичных (систематических) ошибок в выполнении технологии лечебно-диагностического процесса, их негативного влияния на состояние пациентов, результаты и сроки лечения, оптимальность использования ресурсов здравоохранения и ОМС, удовлетворенность потребителей медицинской помощи;

- оценка качества профессиональной деятельности, ранжирование по уровню КМП отдельных врачей и их групп (клинических отделений, служб по профилю);

- оценка качества оказания помощи разным группам больных (по диагнозу заболевания, по виду медицинской помощи и др.);

- разработка программ непрерывного улучшения КМП в медицинском учреждении, отдельных клинических подразделениях, службах (по профилю);

- контроль эффективности управленческих решений по улучшению КМП;

- оценка и прогнозирование влияния на состояние КМП в медицинском учреждении различных нововведений в системах здравоохранения и ОМС.

4.2. Инициаторами проведения тематической экспертизы КМП в медицинском учреждении могут быть:

- органы управления здравоохранением;

- руководители медицинского учреждения;

- начальник службы КМП;

- начальник отдела КМП;

- руководители структурных подразделений, председатели врачебной комиссии, КИЛИ.

4.3. Выбор тематики плановых экспертиз КМП осуществляется с учетом:

- результатов сравнительного анализа статистических показателей деятельности клинических подразделений, служб (по профилю), включая показатели неудовлетворительных результатов лечения (внутрибольничной летальности, частоты осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, др.), частоты повторных госпитализаций; средней продолжительности лечения и др.;

- показателей удовлетворенности пациентов медицинской помощью (социологические опросы, количество жалоб, судебных и досудебных разбирательств) в разных клинических подразделениях, службах (по профилю);

- результатов вневедомственной экспертизы КМП, включая показатели частоты применения финансовых санкций в связи с ненадлежащим КМП со стороны СМО, ТФ ОМС;

- планируемых или произошедших нововведений в системах здравоохранения и ОМС в части организации медицинской помощи, реструктуризации отрасли, порядка организации и оплаты медицинской помощи (медицинских услуг);

- потребности руководителей медицинской организации в получении информации о показателях КМП и их динамике.

4.4. Итоговыми документами тематической экспертизы КМП являются аналитический отчет и экспертное заключение установленной формы. По результатам тематической экспертизы в обязательном порядке составляются рекомендации, предложения, проекты управленческих решений по улучшению КМП.

4.5. Результаты тематических экспертиз КМП являются основанием для:

- принятия управленческих решений по улучшению КМП, включая:

- разработку и утверждение стандартов медицинской помощи учреждения, алгоритмов, инструкций, определяющих порядок и условия оказания медицинской помощи группам пациентов;

- совершенствование материально-технической базы, реструктуризацию подразделений медицинской организации;

- совершенствование информационного обмена и взаимодействия подразделений медицинской организации;

- повышение квалификации врачей и руководителей с учетом приоритетных направлений и очередности мер по улучшению КМП, установленных по результатам экспертизы КМП;

- прогнозирования и оценки влияния на состояние КМП нововведений в системах здравоохранения и ОМС, касающихся деятельности медицинской организации;

- оценки эффективности принятых управленческих решений по результатам повторных экспертиз КМП;

- разработки временных индикаторов КМП для организации промежуточного (оперативного) контроля эффективности принимаемых управленческих решений по улучшению КМП;

- решения кадровых вопросов с учетом качества профессиональной деятельности врачей и руководителей структурных подразделений медицинской организации;

- ранжирования врачей, клинических отделений, служб (по профилю) по уровню КМП с установлением характера и очередности мер, направленных на улучшение КМП в медицинской организации;

- внедрения механизмов экономического стимулирования деятельности врачей и руководителей клинических отделений с учетом результатов их ранжирования по уровню КМП.

4.6. Количество тематических экспертиз КМП определяется годовым планом проведения тематических экспертиз КМП. В течение года тематические экспертизы КМП должны быть проведены не менее чем в 50% клинических подразделений медицинской организации.

5. Порядок взаимодействия субъектов экспертизы качества
медицинской помощи в медицинском учреждении

5.1. Отдел КМП осуществляет организацию целевых и тематических экспертиз с привлечением экспертов КМП и передает итоговые документы:

- начальнику службы КМП,

- руководителям структурных подразделений, председателям врачебной комиссии, КИЛИ.

5.2. Проекты решений, которые подготовлены по результатам экспертизы КМП службой КМП, передаются для утверждения руководителю медицинского учреждения.

5.3. Сведения о решениях, которые принимаются по результатам целевой экспертизы КМП врачебной комиссией, КИЛИ в пределах полномочий, передаются в отдел КМП для учета.

5.4. Взаимодействие с субъектами вневедомственной экспертизы КМП (СМО, ТФ ОМС) осуществляет отдел КМП в соответствии с условиями договора. Сведения о результатах вневедомственной экспертизы КМП отдел КМП передает по назначению руководителям структурных подразделений, председателям врачебной комиссии, КИЛИ; проекты решений на основе результатов вневедомственной экспертизы КМП служба КМП передает руководителю медицинского учреждения для утверждения.

5.5. Отдел КМП осуществляет учет проводимых в медицинском учреждении экспертиз КМП, анализ их результатов, подготовку отчетности.

5.6. Отчетные данные о результатах деятельности службы КМП представляются руководителю медицинского учреждения не реже 1 раза в квартал.