Приложение. Методические рекомендации по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга

Приложение

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

от 4 октября 2007 г. N 507-р

Методические рекомендации
по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи
в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга

1. Общие положения

Методические рекомендации о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее - КМП) в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (далее - Методические рекомендации) разработаны во исполнение постановления Правительства Санкт-Петербурга N 730 от 03.07.2007 "О создании единой системы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге" для унификации в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга порядка проведения ведомственной экспертизы КМП.

2. Основные понятия экспертизы качества медицинской помощи,
используемые в Методических рекомендациях

Врачебная ошибка - объективно неправильное, предотвратимое действие (бездействие) врача при выполнении лечебно-диагностического процесса, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Единый регистр экспертов качества медицинской помощи Санкт-Петербурга - перечень врачей, которые могут привлекаться к проведению экспертизы КМП в системах здравоохранения и обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Санкт-Петербурга, а также независимой экспертизы КМП, сформированный в соответствии с установленным Регламентом.

Качество медицинской помощи - свойство процесса оказания медицинской помощи, определяемое состоянием его существенных признаков: правильностью выполнения медицинских технологий; риском прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса; оптимальностью использования ресурсов здравоохранения; удовлетворенностью потребителей медицинской помощи.

Компоненты качества медицинской помощи - выполнение медицинских технологий; риск для пациента; оптимальность использования ресурсов; удовлетворенность потребителей медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи по стандартам - оценка соответствия отдельных элементов лечебно-диагностического процесса стандартам медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи с использованием временных индикаторов - оценка соответствия отдельных элементов лечебно-диагностического процесса критериям (индикаторам), разработанным на основе результатов тематической экспертизы КМП.

Лечебно-диагностический (врачебный) процесс - взаимодействие врача, обладающего определенным уровнем квалификации, и пациента на этапах сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности, которое осуществляется на основе материально-технических ресурсов медицинского учреждения и направлено на достижение оптимальных результатов лечения пациента.

Медицинская помощь - деятельность, направленная на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов, и состоящая из совокупности медицинских услуг и лекарственного обеспечения.

Медицинская помощь надлежащего качества - процесс оказания медицинской помощи, в котором отсутствуют врачебные ошибки, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Медицинская помощь ненадлежащего качества - процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются врачебные ошибки, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности.

Метаэкспертиза - повторная экспертиза КМП, проводимая с использованием одного метода, но другим экспертом КМП, которая завершается составлением согласованного экспертного заключения.

Негативные следствия врачебных ошибок - группы непосредственных негативных следствий врачебных ошибок для состояния основных компонентов КМП: правильности выполнения медицинских технологий (процесс и оценка процесса оказания помощи); риска для пациента (состояние пациента и социальные ресурсы); оптимальности использования ресурсов (ресурсы и оценка потребности в ресурсах).

Организатор экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации - врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности и/или организации здравоохранения, владеющий специальными знаниями и методическими приемами планирования, организации экспертизы КМП, обобщения и статистического анализа ее результатов, подготовки проектов управленческих решений по улучшению КМП.

Служба качества медицинской помощи в медицинской организации - структурное и/или функциональное подразделение, предназначением которого является организация и осуществление планомерных работ по непрерывному улучшению КМП.

Управление качеством медицинской помощи - совокупность мер организационного, экономического, правового, научного, медицинского характера, направленных на обеспечение правильного выполнения медицинских технологий; снижение риска ухудшения состояния пациентов и неблагоприятного социального прогноза вследствие медицинской помощи; оптимизацию расходования ресурсов здравоохранения и медицинского страхования; обеспечение удовлетворенности потребителей медицинских услуг.

Управленческое решение по улучшению качества медицинской помощи - набор мероприятий, направленных на улучшение КМП, представленный в форме приказа, распоряжения, указаний и т.п. в устном или письменном виде.

Формализованный язык описания врачебных ошибок и их негативных следствий - набор терминов определенного объема и содержания, предназначенных для составления формализованных экспертных суждений о врачебных ошибках и их непосредственных негативных следствиях для состояния основных компонентов КМП.

Эксперт качества медицинской помощи в медицинской организации - врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности, высшую/первую квалификационную категорию или ученую степень кандидата/доктора медицинских наук, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения экспертизы КМП и оформления ее результатов.

Экспертиза качества медицинской помощи - исследование случая (случаев) оказания помощи, выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входит выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных негативных следствий для компонентов КМП, выяснение причин возникновения врачебных ошибок, составление мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок.

Экспертиза качества медицинской помощи ведомственная - экспертиза КМП, инициаторами и организаторами которой выступают органы управления и учреждения системы здравоохранения.

Экспертиза качества медицинской помощи вневедомственная - экспертиза КМП, инициаторами и организаторами которой выступают страховые медицинские организации (далее - СМО), Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга (далее - ТФ ОМС), профессиональные медицинские ассоциации, Управление Росздравнадзора по Санкт-Петербургу и Ленинградской области (далее - Росздравнадзор).

Экспертиза качества медицинской помощи независимая - экспертиза КМП, проведение которой обеспечивает организация, не состоящая в административных и/или иных зависимых отношениях с организациями систем здравоохранения и ОМС, имеющая лицензию на осуществление деятельности по контролю КМП.

3. Методы экспертного исследования качества медицинской помощи

Для проведения экспертизы КМП в медицинских организациях системы здравоохранения Санкт-Петербурга рекомендуется к применению комплекс стандартизированных процедур, правил, алгоритмов, методических приемов, используемых вне зависимости от диагноза заболевания, вида оказания медицинской помощи, места оказания помощи (стационар, поликлиника), объединенных в методе "Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи" (АТЭ КМП):

- формализованный язык описания врачебных ошибок и их негативных следствий (Приложение 1);

- классификации врачебных ошибок и случаев ненадлежащего КМП (Приложение 2)

- алгоритмы экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей (Приложение 3);

- правила обоснования экспертных суждений о врачебных ошибках (Приложение 4);

- методические приемы организации экспертного исследования КМП в совокупности случаев (Приложение 5);

- методические приемы расчета количественных показателей КМП и построения обобщающих таблиц (Приложение 6);

- модифицированные методы статистического контроля качества процессов (Приложение 7);

- правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в отдельном случае и в совокупности случаев (Приложение 8).

Сбор, обобщение и статистический анализ данных о состоянии КМП могут осуществляться автоматизированным способом с использованием программных средств "АТЭ КМП".

Экспертиза КМП проводится на основе стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, национальных рекомендаций, иных нормативных и методических документов, определяющих технологию лечебно-диагностического процесса, порядок организации медицинской помощи, с учетом особенностей конкретного пациента и условий оказания медицинской помощи.

Для проведения экспертизы КМП используются медицинские документы, содержащие информацию о ходе выполнения лечебно-диагностического процесса: медицинская карта стационарного или амбулаторного больного, карта вызова скорой медицинской помощи, др. Другие источники информации, включая журналы регистрации больных, справки, эпикризы, заключения, носят вспомогательный характер.

Если медицинская помощь, качество которой оценивается, оказывалась пациенту на нескольких этапах (поликлиника, стационар, несколько клинических отделений, несколько медицинских организаций), каждый этап оценивается отдельно на основе соответствующего медицинского документа. По результатам оценки каждого этапа составляется необходимое количество экспертных протоколов с описанием врачебных ошибок и их негативных следствий, а также общее экспертное заключение.

Если медицинская помощь пациенту оказывалась по разным клиническим профилям, к проведению экспертизы КМП могут привлекаться эксперты КМП разных клинических специальностей, которые анализируют один и тот же медицинский документ. По результатам оценки составляется соответствующее количество экспертных протоколов и общее экспертное заключение.

Экспертиза КМП проводится по отдельным случаям оказания помощи (целевая экспертиза КМП), и по совокупности случаев (тематическая экспертиза КМП).

4. Специалисты, обеспечивающие организацию и проведение
экспертизы качества медицинской помощи в медицинском учреждении

Организацию и проведение экспертизы КМП осуществляют врачи, выполняющие функции организаторов экспертизы КМП и экспертов КМП, из состава Службы КМП медицинской организации. Их деятельность регламентируется Положением о порядке организации и проведения экспертизы КМП в медицинском учреждении, Положением о службе КМП в медицинском учреждении, Положением об эксперте КМП и Положением об организаторе экспертизы КМП в медицинском учреждении. Указанные документы разрабатываются в соответствии с методическими рекомендациями Комитета по здравоохранению и утверждаются приказами руководителя медицинского учреждения.

Квалификационные требования к организаторам экспертизы КМП и экспертам КМП, объему их теоретических знаний и практических навыков устанавливаются, исходя из возложенных на них функций.

В функции организаторов экспертизы КМП входит:

- организация экспертизы КМП по отдельным случаям оказания помощи (целевой);

- планирование, организация тематических экспертиз КМП в совокупности случаев, включая формирование экспертной группы и подбор медицинской документации;

- оформление необходимых для организации экспертизы КМП документов, включая запросы, акты, договоры, задания;

- составление и контроль выполнения плана-графика работ по экспертизе КМП;

- организация метаэкспертизы;

- статистическая обработка экспертных данных с применением программных средств, составление обобщающих таблиц и расчет количественных показателей КМП;

- статистический анализ результатов экспертизы КМП с применением модифицированных методов статистического контроля качества процессов;

- участие в составлении аналитических отчетов, подготовка экспертного заключения по результатам экспертизы КМП;

- подготовка для руководителя организации проектов управленческих решений по улучшению КМП.

К выполнению перечисленных функций могут привлекаться организаторы экспертизы КМП, включенные в регистр экспертов КМП Санкт-Петербурга, независимые экспертные организации.

В функции эксперта КМП входит:

- проведение экспертного исследования КМП, установление врачебных ошибок, их причинно-следственных связей и негативных следствий для состояния компонентов КМП;

- составление экспертного протокола с формализованным описанием врачебных ошибок и их непосредственных негативных следствий;

- оформление мотивированного экспертного заключения, включая выводы, как ответы на поставленные вопросы в части КМП.

К выполнению перечисленных функций могут привлекаться сотрудники кафедр научных и образовательных учреждений, эксперты КМП, включенные в регистр экспертов КМП Санкт-Петербурга, независимые экспертные организации.

При проведении тематических экспертиз КМП, из числа экспертов КМП, включенных в экспертную группу, назначается руководитель экспертной группы, в функции которого входит:

- научно-методическое обеспечение работы экспертной группы (клинические протоколы, стандарты, методические рекомендации, приказы, положения и т.п.);

- координация работы членов экспертной группы, согласование экспертных мнений;

- участие в проведении экспертизы КМП;

- анализ экспертных данных, участие в подготовке аналитического отчета, экспертного заключения, проекта управленческого решения по результатам экспертизы КМП.

К выполнению перечисленных функций могут привлекаться сотрудники кафедр научных и образовательных учреждений, эксперты консультанты, включенные в регистр экспертов КМП Санкт-Петербурга.

5. Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи
по отдельным случаям (целевая экспертиза)

5.1. Основания для проведения экспертизы качества медицинской помощи в отдельных случаях

Инициаторами проведения экспертизы КМП в отдельных случаях оказания помощи в медицинском учреждении могут быть:

- пациенты и их законные представители;

- органы управления здравоохранением;

- руководители медицинского учреждения;

- врачебная комиссия медицинского учреждения;

- комиссия по исследованию летальных исходов (далее - КИЛИ);

- учреждения и организации, уполномоченные осуществлять вневедомственный контроль КМП (СМО, ТФОМС, Росздравнадзор, др.);

- правоохранительные органы.

Экспертиза КМП в отдельных случаях оказания помощи назначается для оценки наличия или отсутствия:

- объективных причин и условий для неудовлетворенности пациента качеством оказания помощи в конкретном случае;

- нарушений выполнения технологии лечебно-диагностического процесса,

- причинно-следственной связи врачебных ошибок с неудовлетворительными результатами лечения пациента;

- причинно-следственной связи врачебных ошибок с неоптимальным использованием ресурсов здравоохранения и финансовых средств ОМС.

Обязательными поводами для проведения целевой экспертизы КМП в медицинском учреждении являются:

- письменные обращения пациента или его законного представителя в связи с ненадлежащим КМП в медицинском учреждении,

- запросы по обращению гражданина с жалобой на ненадлежащее КМП от органов управления здравоохранением, правоохранительных органов, ТФ ОМС, СМО, иных организаций, полномочных обеспечивать защиту законных интересов гражданина в получении медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема;

- летальные исходы заболевания в период стационарного или амбулаторного лечения;

- первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста в период стационарного или амбулаторного лечения;

- внутрибольничное инфицирование и развитие осложнений в период лечения;

- отклонение сроков лечения от установленных стандартами более чем на 50%;

- повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение 2 месяцев.

5.2. Порядок проведения и документирования экспертизы качества медицинской помощи в отдельном случае

I. На подготовительном этапе экспертизы КМП в отдельном случае, организатор экспертизы КМП:

- подбирает необходимую медицинскую документацию по случаю оказания помощи, требующему проведения экспертизы КМП;

- подбирает эксперта(ов) КМП соответствующей клинической специальности;

- оформляет задание на экспертизу КМП, включая вопросы к эксперту КМП;

- если работа эксперта осуществляется на договорной основе, обеспечивает оформление необходимых документов;

- передает экспертам КМП во временное пользование в пределах или за пределами медицинской организации медицинскую документацию.

II. На этапе проведения экспертизы КМП, эксперт КМП:

- анализирует правильность выполнения этапов врачебного процесса (сбора информации, диагноза, лечения, обеспечения преемственности), устанавливает врачебные ошибки и их причинно-следственные связи с применением алгоритмов экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей (Приложение 3);

- устанавливает непосредственные негативные следствия врачебных ошибок (для состояния пациента и социальных ресурсов, для оптимальности использования ресурсов здравоохранения и оценки потребности в ресурсах, для процесса и оценки процесса оказания помощи) с применением правил обоснования экспертных суждений о врачебных ошибках (Приложение 4);

- оформляет протокол экспертизы КМП, включающий формализованное описание врачебных ошибок и их негативных следствий (Приложение 1) на основе программных средств АТЭ КМП либо в виде экспертной карты на бумажном носителе при обязательном документировании связи каждой врачебной ошибки и ее непосредственных негативных следствий для состояния компонентов КМП;

- составляет экспертное заключение, которое включает описание наиболее значимых врачебных ошибок, их причинно-следственных связей, негативных следствий; ответы эксперта на поставленные вопросы; при необходимости - рекомендации эксперта (Приложение 8);

- передает протокол экспертизы КМП и экспертное заключение организатору экспертизы КМП.

III. На этапе завершения работ по экспертизе КМП организатор экспертизы КМП:

- осуществляет контроль качества работы эксперта КМП: проверку экспертного протокола на соответствие правилам выявления и обоснования врачебных ошибок и экспертного заключения на соответствие протоколу экспертизы и сути поставленных вопросов; при необходимости назначает метаэкспертизу;

- обеспечивает оформление необходимых документов (акт приема-сдачи работ) в случае выполнения экспертизы КМП по договору;

- осуществляет возврат медицинской документации, полученной во временное пользование, в архив медицинской организации;

- передает инициатору экспертизы КМП экспертное заключение.

5.3. Сфера применения результатов целевой экспертизы качества медицинской помощи

Результаты целевой экспертизы КМП в пределах медицинской организации:

- используются при принятии решений врачебной комиссией, КИЛИ;

- представляются на клинических разборах, клинико-анатомических конференциях, совещаниях врачей.

Результаты целевой экспертизы КМП могут служить основанием для:

- организации дополнительной медицинской помощи пациенту,

- принятия мер административного характера в отношении врачей, руководителей подразделений медицинской организации,

- принятия мер по досудебному возмещению морального и материального ущерба, нанесенного пациенту,

- организации тематических экспертиз КМП в совокупности случаев для установления характера и причин допускаемых ошибок при оказании медицинской помощи.

Результаты целевой экспертизы КМП за пределами медицинского учреждения предоставляются по соответствующему запросу:

- в Комитет по здравоохранению,

- в районные отделы здравоохранения;

- в СМО, ТФОМС (при выполнении последним функции плательщика за медицинскую помощь) в соответствии с условиями договора.

По результатам ведомственной экспертизы КМП к медицинскому учреждению могут применяться финансовые санкции за нарушение выполнения договорных обязательств в соответствии с действующим в системе ОМС Санкт-Петербурга порядком и условиями договора.

6. Экспертиза качества медицинской помощи в совокупности случаев
(тематическая экспертиза)

6.1. Основания для проведения тематической экспертизы качества медицинской помощи в совокупности случаев

Инициаторами проведения тематической экспертизы КМП в медицинском учреждении могут быть:

- органы управления здравоохранением;

- руководители медицинского учреждения;

- начальник Службы КМП;

- начальник отдела КМП;

- руководители структурных подразделений;

- председатели врачебной комиссии, КИЛИ.

Тематическая экспертиза КМП в совокупности случаев выполняется для решения следующих задач:

- выявление, установление характера и причин типичных (систематических) ошибок в выполнении технологии лечебно-диагностического процесса, их негативного влияния на состояние пациентов, результаты и сроки лечения, оптимальность использования ресурсов здравоохранения и ОМС, удовлетворенность потребителей медицинской помощи;

- оценка качества профессиональной деятельности, ранжирование по уровню КМП отдельных врачей и их групп (клинических отделений, служб по профилю);

- оценка качества оказания помощи разным группам больных (по диагнозу заболевания, по виду медицинской помощи и др.);

- разработка программ непрерывного улучшения КМП в медицинской организации, отдельных клинических подразделениях, службах (по профилю);

- контроль эффективности управленческих решений по улучшению КМП;

- оценка и прогнозирование влияния на состояние КМП в медицинской организации различных нововведений в системах здравоохранения и ОМС.

Выбор тематики плановых экспертиз КМП осуществляется с учетом:

- результатов сравнительного анализа статистических показателей деятельности клинических подразделений, служб (по профилю), включая показатели неудовлетворительных результатов лечения (внутрибольничной летальности, частоты осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, др.), частоты повторных госпитализаций; средней продолжительности лечения др.;

- показателей удовлетворенности пациентов медицинской помощью (социологические опросы, количество жалоб, судебных и досудебных разбир