Приложение 1. Правила формализованного описания экспертных суждений о врачебных ошибках и их негативных следствиях

Приложение 1

к Методическим рекомендациям

Правила формализованного описания экспертных суждений
о врачебных ошибках и их негативных следствиях1

Принцип формализованного описания экспертных суждений о врачебных ошибках и их негативных следствиях состоит в формулировке экспертных суждений с применением терминов формализованного языка, содержание которых определено специальным словарем. Формализованное описание врачебной ошибки включает обозначение элемента врачебного процесса и соответствующего ему экспертного мнения. Формализованное описание негативного следствия врачебной ошибки включает обозначение группы негативных следствий и экспертного мнения. Формализованный язык включает постоянную часть - набор универсальных терминов, заранее включенных в программные средства автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (АТЭ КМП), а также сменную часть - набор терминов уточняющего содержания, которые формулируются и включаются в списки формализованного языка АТЭ КМП экспертами или организаторами экспертизы КМП.

1. Формализованный язык описания врачебных ошибок

1.1. Формализованное описание ошибок сбора информации о пациенте

Формализованное обозначение элементов сбора информации

Сбор информации
Непосредственные исследования
	Расспрос
		жалобы
		-	качественная характеристика
		-	количественная характеристика
		-	условия возникновения симптомов
		-	условия прекращения симптомов
		анамнез болезни
		-	течение заболевания
		-	предшествующие исследования
		-	предшествующее лечение
		анамнез жизни
		-	перенесенные заболевания
		-	вредные привычки
		-	аллергологический анамнез
		-	эпидемиологический анамнез
		-	половой анамнез
		-	характер работы пациента
	Физикальные исследования
		осмотр*
		перкуссия*
		пальпация*
		аускультация*
		отдельные специальные исследования*
Лабораторные исследования*
Инструментальные исследования*
Консультации специалистов*
Описание эффекта лечения*

/жалобы/качественная характеристика - характеристика симптомов, которая поддается только качественной оценке (характер, локализация, интенсивность, иррадиация).

/жалобы/количественная характеристика - характеристика симптомов, которая поддается количественной оценке (частота возникновения, продолжительность).

/жалобы/условия возникновения - характеристика факторов, с которыми непосредственно связано возникновение того или иного симптома (физические нагрузки, эмоциональное напряжение, прием пищи, кашель, дыхание, др.).

/жалобы/условия прекращения симптомов - характеристика факторов, способствующих прекращению того или иного симптома (прием лекарств, др.).

/физикальные исследования/отдельные специальные исследования - смешанные приемы физикального исследования, функциональные пробы (симптом Ортнера, проба Генча, др.).

/сбор информации/описание эффектов лечения - характеристика качественных и количественных изменений симптомов заболевания, наступивших после проведения лечебных мероприятий (контроль суточного диуреза, др.).

Формулировки экспертных замечаний по расспросу

Имеются замечания

Не собрано (описание отсутствует)

Собрано неверно

- собрано неполно

- собрано несвоевременно

Формулировки экспертных замечаний по физикальному,
лабораторному и инструментальному обследованию,
консультациям специалистов

Замечания по выбору

- Не проведено, хотя необходимо

- Проведено излишне, бесцельно

Замечания по проведению

- Проведено неполно

- Замечания по методике проведения

- Замечания по частоте проведения

Замечания по описанию

- Описание отсутствует

- Замечания по содержанию

- Замечания по терминологии

Замечания по времени проведения

- Проведено преждевременно

- Проведено с опозданием

Замечания по выбору

- Не проведено, хотя необходимо

- Проведено излишне, бесцельно

Замечания по проведению

- Проведено неполно

- Замечания по методике проведения

- Замечания по частоте проведения

Замечания по описанию

- Описание отсутствует

- Замечания по содержанию

- Замечания по терминологии

Замечания по времени проведения

- Проведено преждевременно

- Проведено с опозданием

1.2. Формализованное описание ошибок диагноза

Клинический диагноз - диагноз, который устанавливается на основании клинического обследования и является основанием для проведения лечебных мероприятий в случае медицинской помощи.

Заключительный диагноз - диагноз, который формулируется при завершении обследования больного, в связи с его убытием из лечебного учреждения (выписка, перевод) или смертью.

Содержание диагноза - результат анализа информации о больном, выраженный в виде диагностической формулы, включая наименование заболевания, его стадию, степень тяжести.

Формулировка диагноза - терминологическое соответствие диагноза принятым классификациям.

Рубрификация диагноза - разделение на рубрики диагноза основного, сопутствующего заболевания и осложнений.

Время установления клинического диагноза - сроки, в которые установлен диагноз заболевания

Формализованное обозначение элементов диагноза

Диагноз
Заключительный диагноз		Компоненты диагноза основного заболевания*		Содержание диагноза
		Компоненты диагноза сопутствующего заболевания*		Формулировка диагноза
Клинический диагноз		Компоненты диагноза осложнений*		Рубрификация диагноза
				Время установленного клинического диагноза

Формулировки экспертных замечаний по постановке диагноза

Диагноз	замечания
Содержание диагноза/компоненты диагноза*	можно дополнить/уверенно; предположительно
	можно исключить
	нельзя изменить (мало данных)
Формулировка диагноза/компоненты диагноза*	не соответствует классификации
Рубрификация диагноза/компоненты диагноза*	можно отнести к рубрике ... заболевания
Время установления клинического диагноза*	установлено с опозданием

1.3. Формализованное описание ошибок лечения

Формализованное обозначение элементов лечения

Лечение

фармакотерапия*

хирургические методы *

лечебные манипуляции *

физиотерапия *

диетотерапия *

психотерапия *

рефлексотерапия *

гемосорбация и плазмаферез *

лечебная физкультура *

двигательный режим *

Лечебные манипуляции - физические воздействия на больного с применением и без применения медицинской техники, включая лекарственное обеспечение (искусственная вентиляция легких, плевральная пункция, др.).

Все виды лечения разделяются на отдельные лекарственные средства, хирургические методы и т.д. и их сочетания. Замечания по сочетанию методов лечения высказываются, когда их нежелательное взаимодействие не показано либо противопоказано.

Замечания по применению хирургических методов лечения включают указания на методику проведения и объем выполнения (в большем или в меньшем объеме).

Формулировки экспертных замечаний по лечению

Замечания по выбору

- не применено, но показано

- применено, но не показано

- применено, но противопоказано

Замечания по применению

- неверна доза

- неверен путь введения

- неверен режим применения

- неверны условия применения

Замечания по описанию

- не указана доза

- не указан путь введения

- Не указан режим применения

- Не указаны условия применения

Замечания по времени применения

- Назначено (отменено) преждевременно

- Назначено (отменено) с опозданием

1.4. Формализованное описание ошибок обеспечения преемственности

Преемственность		имеются замечания
Место дальнейшей помощи*		- определено, но не показано
		- не определено, но показано
Время передачи пациента		- осуществлено преждевременно
		- осуществлено с опозданием
Режим транспортировки*		- применено, но не показано
		- не применено, но показано
Информационное обеспечение (эпикриз)
информация о проведенных исследованиях		- описание отсутствует
выписной диагноз		- описание неполное
проведенное лечение
рекомендации (по лечению, обследованию)

2. Формализованный язык описания негативных следствий врачебных
ошибок

Для обоснования врачебных ошибок применяются 6 групп негативных следствий, позволяющих описать негативное влияние врачебных ошибок на состояние основных компонентов КМП.

Группы негативных следствий врачебных ошибок

- Состояние пациента
- Социальные ресурсы
- Процесс оказания помощи	Негативные последствия
- Оценка процесса оказания помощи
- Ресурсы здравоохранения
- Оценка потребности в ресурсах здравоохранения

2.1. Группа негативных следствий "Процесс оказания помощи"

/-------------------------\     /---------------------------------------\

| Процесс оказания помощи |     |        негативные последствия         |

|-------------------------|     |---------------------------------------|

|- Сбор информации        |     |- затруднено на данном этапе           |

|-------------------------|     |---------------------------------------|

|- Постановка диагноза    |     |- затруднено на следующем этапе        |

|-------------------------|     |---------------------------------------|

|- Лечение                |     |- затруднено на других этапах          |

|-------------------------|     |                                       |

|- Преемственность        |     |                                       |

\-------------------------/     \---------------------------------------/

Данный этап - этап медицинской помощи (лечебное учреждение, подразделение), на котором осуществляется оцениваемый экспертом лечебно-диагностический процесс.

Следующий этап - медицинской учреждение (подразделение), которое непосредственно за данным участвует (должно участвовать) в процессе медицинской помощи; все последующие этапы обозначаются другими.

2.2. Группа негативных следствий "Оценка процесса оказания помощи"

/---------------------------------------\     /-------------------------\

|Оценка процесса оказания помощи        |     |Негативные последствия   |

|---------------------------------------|     |-------------------------|

|- Оценка сбора информации              |     |                         |

|---------------------------------------|     |- затруднена             |

|- Оценка постановки диагноза           |     |                         |

|---------------------------------------|     |-------------------------|

|- Оценка лечения                       |     |                         |

|---------------------------------------|     |- невозможна             |

|- Оценка преемственности               |     |                         |

\---------------------------------------/     \-------------------------/

2.3. Группа негативных следствий "Состояние пациента"

Состояние пациента		Негативные последствия
Исходное патологическое состояние*		реальное развитие
		- не обеспечено замедление
		- затруднено замедление
		- ускорено развитие
		возможное развитие
		- не созданы условия для замедления
		- созданы условия, затрудняющие замедление
		- созданы условия, ускоряющие развитие
Новое патологическое состояние*		реальное развитие
		- не снижена вероятность
		- повышена вероятность
		- спровоцировано
		возможное развитие
		- не снижена вероятность
		- повышена вероятность

Исходное патологическое состояние - заболевания, которые имели место до момента оказания медицинской помощи.

Новое патологическое состояние - заболевания, которые развились или могли развиться в процессе оказания медицинской помощи (осложнения заболевания или проводимого лечения).

Реальное развитие состояния - вследствие допущенной ошибки не улучшается или ухудшается течение имеющегося у пациента заболевания, возникает новое патологическое состояние.

Возможное развитие состояния - врачебная ошибка может негативным образом сказаться на состоянии пациента, но в конкретной ситуации этого не происходит, либо эксперт не располагает информацией о дальнейшем течении заболевания.

Исходное патологическое состояние - реальное развитие /не обеспечено замедление - вследствие врачебной ошибки лечение имеющегося у пациента заболевания (состояния) является недостаточно эффективным;

/затруднено замедление - врачебная ошибка препятствует эффективному лечению имеющегося у пациента заболевания (состояния):

/ускорено развитие - врачебная ошибка способствует прогрессированию имеющегося у пациента заболевания (состояния).

Исходное патологическое состояние - возможное развитие /не созданы условия для замедления - вследствие врачебной ошибки лечение имеющегося у пациента заболевания (состояния) может быть недостаточно эффективным;

/созданы условия, затрудняющие замедление - врачебная ошибка может препятствовать эффективному лечению имеющегося у пациента заболевания (состояния);

/созданы условия, ускоряющие развитие - врачебная ошибка может способствовать прогрессированию имеющегося у пациента заболевания (состояния).

Новое патологическое состояние - реальное/возможное развитие

/не снижена вероятность возникновения - вследствие врачебной ошибки не созданы препятствия реальному или возможному развитию нового патологического состояния;

/повышена вероятность возникновения - врачебная ошибка способствовала (реальное развитие) или могла способствовать (возможное развитие) возникновению нового патологического процесса;

/спровоцировано - врачебная ошибка явилась непосредственной причиной реального развития нового патологического состояния.

2.4. Группа негативных следствий "Социальные ресурсы"

Социальные ресурсы		негативные последствия
- Преждевременная смерть пациента		реальное развитие
		- не снижена вероятность
- Инвалидность пациента		- повышена вероятность
		- спровоцировано
- Снижение трудовой активности пациента		возможное развитие
		- не снижена вероятность
- Снижение трудовой активности окружающих		- повышена вероятность

Преждевременная смерть пациента - летальный исход заболевания, обусловленный прогрессированием исходного или возникновением нового патологического состояния, наступление которого на данном этапе развития болезни не является неизбежным.

Инвалидность пациента - полная или частичная утрата способности к профессиональному труду и/или самообслуживанию вследствие прогрессирования исходного или возникновения нового патологического состояния.

Снижение трудовой активности пациента - временная утрата трудоспособности или удлинение сроков нетрудоспособности вследствие прогрессирования исходного или возникновения нового патологического состояния.

Снижение трудовой активности окружающих - ограничение трудоспособности родственников пациента в связи с необходимостью ухода за последним (уход за ребенком, инвалидом); окружающих пациента людей вследствие инфицирования.

Негативные последствия

/не снижена вероятность - вследствие врачебной ошибки не были созданы условия для предотвращения неблагоприятных социальных последствий (реальных или возможных);

/повышена вероятность - врачебная ошибка способствовала или могла способствовать преждевременной смерти, инвалидности пациента, снижению трудовой активности пациента либо окружающих;

/спровоцировано - врачебная ошибка послужила непосредственной причиной наступивших неблагоприятных социальных последствий.

2.5. Группа негативных следствий "Ресурсы здравоохранения"

Ресурсы здравоохранения		Негативные последствия
Ресурсы диагностики		последствия для данного этапа
- лабораторная диагностики
- инструментальная диагностика
Ресурсы лечения
- фармакотерапия		последствия для следующего этапа		- неполно использовано
- хирургические методы и т.д.
Врачебные ресурсы
- лечащий врач		последствия для других этапов
- консультанты				перерасход
Общие финансовые ресурсы

Ресурсы диагностики - лабораторные и инструментальные методы исследования, включая время специалистов, обеспечивающих их проведение (врачей-лаборантов, др.).

Ресурсы лечения - методы проведения лечебных мероприятий.

Врачебные ресурсы - время, затраченное лечащим врачом и/или консультантом на оказание медицинской помощи.

Общие финансовые ресурсы - денежные средства, которые затрачиваются учреждениями здравоохранения на пребывание пациента в медицинской организации (гостиничные услуги).

2.6. Группа негативных следствий "Оценка потребности в ресурсах
здравоохранения"

Оценка потребности в ресурсах здравоохранения - затруднена - последствия ошибок заключительного диагноза для планирования различных видов ресурсов (диагностики, лечения, врачебных, финансовых).