Приложение 1. Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина

Приложение 1

    _____________________________________________

      (наименование учреждения здравоохранения,

    _____________________________________________

      проводящего диспансеризацию, код по ОГРН)

               Карта учета дополнительной диспансеризации

                         работающего гражданина

        медицинская карта амбулаторного больного N _________

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Пол: М - 1; Ж - 2;

                    /-----------------------------------------------\

3. Номер страхового | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

полиса ОМС          \-----------------------------------------------/

                    /---------------------------------------\

4. СНИЛС            | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    \---------------------------------------/

5. Дата рождения (число, месяц, год) ______________

6. Адрес места жительства: __________________________ город - 1, село - 2

_________________________________________________________________________

ул. ___________________________ дом _______ корп. _______ кв. ___________

телефон служебный _______________________________

7. Место работы (учебы)

8. Профессия, должность (код по ОКВД)

                                   /-------------------\

9. ИНН предприятия-работодателя    | | | | | | | | | | |

                                   \-------------------/

                                   /-------------------\

10. КПП предприятия-работодателя   | | | | | | | | | | |

                                   \-------------------/

11. Прикреплен в данном  учреждении  для:     постоянного   динамического

наблюдения  -  1;  дополнительной   диспансеризации   - 2; периодического

медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4.

12.  Лечебно-профилактическое   учреждение,   к  которому  прикреплен для

постоянного динамического наблюдения (название, юридический адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Осмотры врачей-специалистов

Специальность врача	N стро- ки	Код врача по реги- стру	Дата ос- мот- ра	Выявлено заболе- ваний (заклю- читель- ный диагноз - код по МКБ-10)	Результат дополнительной диспансеризации						Ф.И.О. (подпись врача)
					прак- тиче- ски здо- ров(I гр.)	риск разви- тия забо- лева- ния (II гр.)	нуждается в лечении
							амбу- ла- тор- ном (III гр.)	ста- цио- нар- ном (IV гр.)	в том числе ДВМП (V гр.)	сана- торно- курор- тном
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Терапевт1	01
Акушер- гинеколог	02
Невролог	03
Уролог	04
Хирург	05
Офтальмолог	06
Эндокринолог	07
Дополнительные консультации специалистов:	08
--------------	-----	-----	----	--------	-----	------	-----	----	-----	------	--------

14. Лабораторные и функциональные исследования2

Перечень исследований	N стро- ки	Дата иссле- дова- ния	Дата полу- чения ре- зуль- тата	15. Дата взятия на диспансерный учет
				группа состояния здоровья: I - 1, II - 2, III - 3, IV - 4, V - 5.
				диагноз по МКБ-10				6.
Холестерин крови	01			16. Диагноз (МКБ-10) через 6 мес.
Сахар крови	02			17. Снят с диспансерного наблюдения по причине:
Клинический анализ крови	03			выздоровление - 1;
Клинический анализ мочи	04			выбыл - 2;
Маммография	05			умер - 3,
Флюорография	06			в т.ч. в течение 6 мес. после диспансеризации - 4.
Электрокардио- графия	07			18. Причина смерти (диагноз по МКБ-10)
Дополнительные исследования	08

Дата завершения                        Подпись врача-терапевта

доп. диспансеризации ____________      участкового ______________________

Подпись отв. врача _____________       (по итогам отчетного года) _______

________________________

1 Осмотр терапевта в случае проведения дополнительной диспансеризации в ЛПУ не по месту жительства.

2 Результаты исследований прилагаются для передачи в ЛПУ, осуществляющее динамическое наблюдение.