Приложение 2. Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение 2

Реестр
счетов на оплату проведенной дополнительной
диспансеризации работающих граждан
на ______________________ 200_ года

                                                            КОДЫ

                                     Форма РД-1 по ОКУД  ________________

Учреждение-отправитель ______________________   по ОКПО  ________________

                           Наименование         по ОГРН  ________________

                            учреждения

Вид деятельности ____________________________   по ОКВЭД ________________

Организационно-правовая форма/

форма собственности _________________________   по ОКОПФ/

                                                   ОКФС  ________________

Учреждение-получатель _______________________   по ОКПО  ________________

                           Наименование         по ОГРН  ________________

                            учреждения

Периодичность: ежемесячно, 10 числа _________   по ОКУД  ________________

Единица измерения (руб.) ____________________   по ОКЕИ  ________________

Договор между ТФОМС, учреждением здравоохранения и ФСС __________________

                                                         (дата заключения

                                                           договора и N)

N п/п	Фами- лия, имя, от- чест- во	Пол м/ж	Дата рож- де- ния, чис- ло, ме- сяц, год	N, серия поли- са ОМС и наз- вание СМО, вы- дав- шей полис	ИНН рабо- тода- теля	КПП рабо- тода- теля	СНИЛС	Диаг- ноз по МКБ- 10 (ос- нов- ной)	Дата окон- чания дис- пан- сери- зации	Дата проведения дополнительной диспансеризации по специалистам и исследований											Код ре- зуль- тата	Норма- тив затрат на про- ведение допол- нитель- ной диспан- сериза- ции
										те- ра- певт	хи- рург	оф- таль- молог	эн- до- кри- но- лог	нев- ро- лог	уро- лог	аку- шер- гине- колог	флю- оро- гра- фия	мам- мо- гра- фия или УЗИ	элект- рокар- дио- графия	кли- ниче- ская лабо- ратор- ная диаг- нос- тика
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23
	Итого			-								-

Руководитель учреждения ______________________ __________________________

                                                      (Ф.И.О.)

М.П.

Главный бухгалтер ____________________________ __________________________

                                                      (Ф.И.О.)