Приложение

                                                               Приложение

                                                           к заявлению...

(Форма)

  1.   Информация   об    организации-заемщике    по    состоянию    на

                      "___" ___________ 200__ года

Полное наименование
Муниципальное образование (поселение, городской округ)
Телефон
Факс
E-mail
Почтовый адрес
ИНН
Расчетный счет
Наименование банка
БИК
Корреспондентский счет
Сфера предпринимательской деятельности
Вид деятельности по ОКВЭД
Количество пайщиков - граждан и субъек- тов малого предпринимательства

                   2. Информация о кредитном договоре

Номер, дата договора
Сумма договора
Цель получения заемных средств
Наименование кредитора
Номер лицензии кредитора
Процентная годовая ставка
Ставка рефинансирования Центрального банка Российской Федерации на дату заключения договора
Срок действия договора

             3. Сведения о финансовой деятельности заемщика

Наименование показателей	Данные на 1 января 200__ года (фактические)	Данные на 1 января 200__ года (ожидаемые)
Общая сумма займов, тыс.руб.
Общее количество выданных займов, ед.
Количество займов, выдаваемых за счет заемных средств, полученных по кредит- ному договору, ед.
Процент за пользование займом

  4.  Сведения  о  пайщиках  -  субъектах  малого  предпринимательства,

получающих займы за счет заемных средств заемщика  и  компенсации  затрат

               заемщику за пользование заемными средствами

N п/п	Наименование пайщика	Вид дея- тельности	Назначение займа	Размер займа, тыс.руб.	Срок займа, мес.	Процент за пользование займом
1
2
3

  5. Показатели хозяйственной деятельности пайщиков - субъектов  малого

 предпринимательства, получающих займы за счет заемных средств заемщика

Показатели
хозяйственной деятельности			налоговые и неналоговые платежи
наименование	данные на 1 января 200_ года (факти- ческие), тыс.руб.	данные на 1 января 200_года (ожида- емые), тыс.руб.	наименование	данные на 1 января 200_ года (факти- ческие), тыс.руб.	данные на 1 января 200_года (ожида- емые), тыс.руб.
1	2	3	4	5	6
Оборот заемщика			налог на прибыль
Доходы			налог на доходы физических лиц (13 процентов), за исключением индиви- дуальных предприни- мателей
Расходы			налог на доходы физических лиц (13 процентов), за- регистрированных в качестве индивиду- альных предпринима- телей
Доходы минус расходы			налог на добавлен- ную стоимость
Средняя списочная численность работающих			налог на имущество организаций
Средняя ме- сячная зара- ботная плата работников			налог на имущество физических лиц (индивидуальных предпринимателей)
Минимальная заработная плата работ- ников			единый социальный налог, за исключе- нием взносов в Пен- сионный фонд Рос- сийской Федерации
			взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации
			земельный налог
			транспортный налог
			единый налог, взи- маемый в связи с применением упро- щенной системы на- логообложения
Инвестиции в основной капитал за счет:			единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности
собственных средств			единый сельскохо- зяйственный налог
заемных средств			арендные платежи за земельные участки

      Заявитель (заемщик)

____________________________

____________________________

        (подпись)

"___" ___________ 200__ года

      Место печати