Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Главы администрации Ленинградской области от 16 ноября 1993 г. N 126 "О введении обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области с 1994 года" (утратило силу)
- Приложение 3. Список граждан, в отношении которых заключается договор обязательного медицинского страхования
Приложение 3. Список граждан, в отношении которых заключается договор обязательного медицинского страхования
Приложение 3
к постановлению главы
администрации
Ленинградской области
Список
граждан, в отношении которых заключается договор
обязательного медицинского страхования
| Фамилия имя, отчест- во за- страхо- ванного |
Пол | Число, месяц, год рождения застра- хован- ного |
Харак- тер пребы- вания застра хован- ного в Ле- нин- градс- кой облас- ти |
Адрес места житель- ства |
Сведения о страховом полисе, выданном за- страхованному |
||
| адрес по прописке: индекс, район,го- род(село) улица,дом квартира, телефон |
адрес фак- тического проживания индекс, район,го- род(село), улица,дом, квартира, телефон |
||||||
| серия, номер страхового полиса |
дата выдачи страхового полиса |
||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| посто- янный житель времен но про живаю- щий, длите- льная коман- диров- ка,бе- женец, бомж, другие обстоя тель- ства |
|||||||
ГАРАНТ:
Продолжение приложения 3
/-----------------------------------------------------------------------\
|Серия и номер |Социальное положение и трудовая деятель-|Медицинские |
|документа, |ность застрахованного |учреждения, |
|удостоверяющего| |услугами кото-|
|личность за- |----------------------------------------|рых пользова-|
|страхованного |Социальная |Место работы или учебы |лись застрахо-|
| |группа и со-| |ванные |
| |циальное по-| | |
| |ложение |---------------------------| |
| | |Наименование|Профессия, на-| |
| | |учреждения, |личие произ- | |
| | |его адрес, |водственных | |
| | |рабочий те- |вредностей | |
| | |лефон за- | | |
| | |страхованно-| | |
| | |го | | |
|---------------+------------+------------+--------------+--------------|
| 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---------------+------------+------------+--------------+--------------|
|Единственным |Рабочий, | |По данным |Наименование |
|документом, |служащий, | |предприятия, |и номер меди- |
|удостоверяющим |пенсионер, | |отнесена ли |цинского уч- |
|личность за- |работающий | |профессия за- |реждения |
|страхованного, |пенсионер, | |страхованного | |
|должен быть |студент | |к категории | |
|паспорт, а для |дневного | |профессий с | |
|ребенка - сви- |обучения, | |вредными усло-| |
|детельство о |студент ве- | |ями труда, от-| |
|рождении |чернего обу-| |метить (+) или| |
| |чения, уча- | |(-) | |
| |щийся ПТУ, | | | |
| |учащийся | | | |
| |техникума, | | | |
| |училища, | | | |
| |школьник, | | | |
| |дошкольник, | | | |
| |бомж, домо- | | | |
| |хозяйка, за-| | | |
| |регистриро- | | | |
| |ванный без- | | | |
| |работный, | | | |
| |неработающий| | | |
| |инвалид | | | |
| |группы N | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/