Приложение 4. Подписной лист

(Форма)

Приложение 4

к областному закону

от 1 августа 2006 г. N 77-оз

(в редакции областного закона

от 22 июня 2007 г. N 103-оз)

Подписной лист

Выборы депутатов Законодательного собрания
Ленинградской области

                           "____" _____________ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение   кандидатом в

депутаты Законодательного собрания Ленинградской области по______________

__________________________________________________________ одномандатному

                 (наименование округа)

избирательному округу N _________________ гражданина Российской Федерации

________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________, работающего __________________________________,

               (дата)                (должность, место работы или службы)

проживающего ____________________________________________________________

                               (место жительства)

________________________________________________________________________.

          (дополнительные сведения о кандидате в соответствии

                     с примечанием к подписному листу)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства по паспорту	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт	Под- пись	Дата внесения подписи
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

              серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

             заменяющего паспорт, собственноручная подпись лица,

              осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

                              и дата ее внесения)

     Примечание.

     В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной  судимости  в

подписном листе указываются номер (номера) и наименование  (наименования)

статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании

которой  (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также   статьи   (статей)

Уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи  (статей)  закона

иностранного государства, если кандидат  был  осужден  в   соответствии с

этими  законодательными  актами  за  деяния,   признаваемые   действующим

Уголовным  кодексом  Российской  Федерации  преступлением,  с   указанием

наименования  этого  закона.   Если   кандидат   является     депутатом и

осуществляет свои полномочия на непостоянной  основе,  в подписном  листе

указываются сведения об этом и наименование представительного  органа.  В

подписном листе также указываются  сведения  о  принадлежности  кандидата

к общественному  объединению  и  его   статус   в   данном   общественном

объединении, если в  соответствии с частью 5 статьи 18 областного  закона

"О выборах депутатов Законодательного собрания Ленинградской области" эти

сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.