Приложение. Примерная форма дополнительного соглашения к договору на предоставление лечебно профилактической помощи в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в части организации работ по защите прав застрахованных граждан, проведению медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи

Приложение

к распоряжению

Комитета по здравоохранению

от 22 июня 2007 г. N 289-р

Примерная форма дополнительного соглашения N ______________
к договору на предоставление лечебно профилактической помощи
в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга
в части организации работ по защите прав застрахованных граждан,
проведению медико-экономической экспертизы и экспертизы качества
медицинской помощи

Страховая медицинская организация (далее - СМО), в лице____________, действующего на основании ____________________________________________, и Лечебно-профилактическое учреждение (далее - Учреждение) в лице ____________, действующего на основании ________________________________, договорились внести дополнения в Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга от_________________N _________________.

1. Раздел "Права и обязанности сторон" дополнить текстом следующего содержания:

Учреждение обязано:

1.1. Информировать застрахованных граждан в наглядной и доступной форме:

- о порядке получения бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС);

- о порядке предоставления платных медицинских услуг оказываемых Учреждением сверх Территориальной программы ОМС;

- о порядке обжалования действий медицинских работников должностным лицам Учреждения, органам управления здравоохранения и/или СМО;

- о местонахождении и телефонах службы защиты прав застрахованных граждан СМО.

1.2. При невозможности предоставления медицинских услуг, предусмотренных настоящим Договором, направлять застрахованного гражданина для получения необходимой медицинской помощи в другое медицинское учреждение системы ОМС Санкт-Петербурга, с письменным уведомлением (в 3-х дневный срок) СМО телефонограммой или по факсу.

1.3. Осуществлять ведомственную экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с действующими нормативными документами. По запросу СМО - предоставлять сведения о результатах ведомственной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по страховым случаям.

1.4. В соответствии с правилами работы ведомственных архивов передавать уполномоченному представителю СМО (в том числе и за пределы Учреждения) первичную медицинскую документацию для проведения целевых и плановых экспертиз качества медицинской помощи, а также медико-экономических экспертиз (при условии предварительного согласования сроков их проведения).

1.5. В случае, когда медицинские услуги оказываются гражданину с использованием приобретенных им лекарственных препаратов, расходных материалов, предметов медицинского назначения, регистрировать в медицинской карте письменный отказ гражданина (под его роспись) от предложенных ему бесплатных (конкретно поименованных) аналогов лекарственных препаратов, расходных материалов, предметов медицинского назначения. Аналогичное правило действует и в случаях оказания гражданину медицинских услуг на платной основе.

1.6. Информировать СМО о фактах оказания медицинской помощи застрахованным гражданам в других лечебно-профилактических учреждениях в случаях, если некачественное оказание медицинской помощи в них привело к повторной госпитализации пациента.

1.7. Не предъявлять СМО к оплате счета за медицинские услуги по видам, объемам и условиям предоставления не предусмотренным Территориальной программой ОМС, лицензией Учреждения, а также медицинские услуги, выполненные по программам добровольного медицинского страхования или на платной основе, либо подлежащие оплате за счет средств федерального бюджета и/или бюджета субъекта РФ.

1.8. Письменно уведомлять СМО о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи в 3-х дневный срок.

СМО обязана:

1.9. Проводить ежеквартальные плановые проверки выполнения медицинским учреждением договорных обязательств по соблюдению прав застрахованных граждан на доступную и бесплатную медицинскую помощь путем проведения тематических медико-экономических экспертиз и иных мероприятий по согласованию с органами управления здравоохранением.

1.10. Контролировать объем, сроки, условия оказания и качество медицинской помощи (медицинских услуг), предоставляемой застрахованным гражданам, путем проведения первичного экспертного контроля счетов, медико-экономической экспертизы страховых случаев и экспертизы качества медицинской помощи в порядке, установленном настоящим договором и нормативными документами системы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, являющимися неотъемлемым приложением к настоящему договору.

1.11. Требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному гражданину.

1.12. Информировать Учреждение о результатах вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, проводимой по жалобам застрахованных граждан, а также тематических экспертиз качества медицинской помощи.

2. Дополнить разделом "Порядок взаимодействия сторон в ситуациях взимания денежных средств с застрахованных граждан"

2.1. Стороны обязуются проводить в досудебном порядке урегулирование споров по вопросам взимания денежных средств в Учреждении с застрахованных граждан в случаях:

- работы СМО над жалобой гражданина (или лица, действующего в его интересах);

- выявления в ходе медико-экономической экспертизы фактов взимания денежных средств с застрахованных граждан.

2.2. Результат рассмотрения со стороны СМО случая взимания денежных средств, установление факта взимания и размера ущерба, регистрируются СМО в Акте медико-экономической экспертизы.

2.3. В случаях взимания денежных средств с застрахованного гражданина за медицинскую помощь, входящую в Территориальную программу ОМС (в порядке и на условиях ею установленных), на основании заключенного с ним договора платных медицинских услуг и отсутствия счета на оплату этого страхового случая за счет средств ОМС, Учреждение обязуется возместить застрахованному гражданину причиненный ущерб (размер ущерба устанавливается актом медико-экономической экспертизы, согласованном сторонами), выставить счет на оплату в СМО, и выплатить СМО штраф в размере 10 МРОТ. СМО, после проведения первичного экспертного контроля счета, обязуется в 10-ти дневный срок оплатить указанный счет Учреждению.

2.4. В случаях взимания денежных средств с застрахованного гражданина за медицинскую помощь, входящую в Территориальную программу ОМС (в порядке и на условиях ею установленных), на основании заключенного с ним договора платных медицинских услуг и выставления счета на оплату этого страхового случая в СМО, Учреждение обязуется возместить застрахованному гражданину причиненный ущерб (размер ущерба устанавливается актом медико-экономической экспертизы, согласованном сторонами), и выплатить СМО штраф в размере 10 МРОТ в течение 30 дней.

2.5. При установлении по результатам медико-экономической экспертизы факта неправомерного взимания денежных средств с гражданина (лица, действующего в его интересах), Учреждение обязуется в течение 30 дней с даты предоставления ему согласованного сторонами акта медико-экономической экспертизы произвести компенсацию установленного ущерба гражданину (лицу, действующему в его интересах) в сумме, указанной в Акте. Данный срок распространяется и на обязательства Учреждения по выплате штрафа СМО.

2.6. В случаях установления СМО фактов возложения на гражданина (лица, действующего в его интересах) расходов на медицинские услуги, приобретение лекарственных препаратов, расходных материалов, предметов медицинского назначения и т.п., с нарушением порядка, предусмотренного п. 1.5 настоящего Дополнительного соглашения, Учреждение обязуется выплатить СМО штраф в размере 10 МРОТ в течение 30 дней.

3. Дополнить разделом "Перечень неотъемлемых приложений"

Неотъемлемыми приложениями к настоящему дополнительному соглашению являются:

3.1. Положение об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования, утвержденное приказами Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 31.07.2003 N 178-п и ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 22.07.2003 N 110-А;

ГАРАНТ:

Приказом Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 16 июля 2012 г. N 801-п приказ Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 31 июля 2003 г. N 178-п признан утратившим силу

3.2. Положение о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, утвержденное Приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 05.07.2006 N 190-А;

3.3. Положение о медико-экономической экспертизе страховых случаев в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, утвержденное приказом ТФ ОМС Санкт-Петербурга от 23.05.2007 N 102-А;

3.4. Основные правила работы ведомственных архивов, утвержденные приказом Главархива СССР от 05.09.1985 N 263.

IV. Реквизиты сторон:

Учреждение:                                         СМО:

_____________________                               _____________________

_____________________                               _____________________

_____________________                               _____________________

"____" _________ 2007                               "___" __________ 2007

_____________________                               _____________________

     (подпись)                                            (подпись)