Приложение 3. Реестр медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам

Приложение 9

Наименование плательщика            Наименование медицинского учреждения,

                                    выставившего реестр

ИНН:                                ИНН:

РС:                                 РС:

Банк:                               Банк:

БИК                                 БИК

Реестр N ______ от "__" _________ 20__ г.
медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам

  N  |  ФИО  |Дата  | Ад-| Единый |N случая,|Профиль,|Диагноз |Кол-|Сум-
 п.п.|пациен-|рож-  | рес|  СМН,  |  Дата   |  Дата  |(МКБ-10)|во  |ма  
     |  та   |дения,|    |Паспорт,| начала, | начала,|        |    |    
     |       |пол   |    | Полис  |  Дата   |  Дата  |        |    |    
     |       |      |    |        | оконч.  | оконч. |        |    |    
 ----+-------+------+----+--------+---------+--------+--------+----+----

Главный                 Главный               Медицинский

врач    ______________  бухгалтер ___________ статистик   _______________

М.П.

<< Приложение 2. Акт сверки расчетов
	Содержание Приказ Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 18 июня 2007 г. N 70-п "О внесении дополнений в...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.