Приложение 20. Протокол осмотра (помещений, территорий, вещей, документов)

Приложение 20

к приказу

от 13 июня 2007 г. N 128-ос

Правительство Санкт-Петербурга
Комитет по природопользованию,
охране окружающей среды и обеспечению
экологической безопасности

Протокол осмотра N ___________
(помещений, территорий, вещей, документов)

"____"____________200__ г.                                Санкт-Петербург

Осмотр начат "_____"________________200____г. в____ч____мин

Осмотр окончен "____" ________________200____г. в____ч____мин

Составлен   государственным   инспектором  Санкт-Петербурга по контролю и

надзору за использованием и охраной водных объектов______________________

                                                          Ф.И.О

_________________________________________________________________________

        Сведения  о  лице,  которому  принадлежат   помещения,

            территории, находящиеся там вещи и документы

Наименование   юридического    лица   либо  Ф.И.О.  физического     лица,

индивидуального предпринимателя__________________________________________

Юридический    адрес    организации,   место   регистрации   (жительства)

физического лица, индивидуального предпринимателя________________________

Руководитель организации_________________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

    Сведения  о  представителе  лица,  которому  принадлежат  помещения,

              территории, находящиеся там вещи и документы

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Должность (для представителя юридического лица)__________________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

Документ,   удостоверяющий   должностное    положение  (иные  полномочия)

представителя____________________________________________________________

                         (вид документа, его номер и дата)

Место жительства_______________________________________тел.:_____________

     Осмотр  произведен  и  протокол  составлен  в  присутствии  понятых,

которым   до   начала осмотра разъяснены их права и обязанности, согласно

ст. 25.7 Кодекса РФ "Об административных правонарушениях": понятой вправе

делать  замечания по  поводу совершаемых процессуальных действий, которые

подлежат занесению в настоящий протокол.  В  случае необходимости понятой

может быть опрошен в качестве свидетеля в соответствии  со  статьей  25.6

Кодекса  Российской Федерации об административных правонарушениях.

1. ______________________________________________________________________

                (Ф.И.О., место жительства, телефон)

__________________________________________________   ____________________

                                                         (подпись)

2. ______________________________________________________________________

                (Ф.И.О., место жительства, телефон)

__________________________________________________   ____________________

                                                         (подпись)

     До  начала  осмотра  указанным  выше  лицам  разъяснено     их право

присутствовать при всех действиях, производимых  при  осмотре,  и  делать

заявления, подлежащие занесению в протокол.

     Результаты осмотра

1. Сведения об осмотренных территориях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения об осмотренных помещениях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Сведения об осмотренных вещах

N пп.	Вид	Наименование вещей	Количество	Идентификацион- ные признаки вещей	Примечания

4. Сведения об осмотренных документах:

N пп.	Вид осмотренного документа	Реквизиты осмотренного документа	Примечания

Осмотр помещений (территорий) проводился с применением

_________________________________________________________________________

                 Указать применяемые способы фиксации

Перед   началом,   в  ходе либо по окончании осмотра от понятых, а  также

участвующих (присутствующих) лиц

_________________________________________________________________________

                 их процессуальное положение, Ф.И.О.

Заявления________________________________________________________________

                      поступили, не поступили

Содержание заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный   инспектор   Санкт-Петербурга  по контролю и надзору  за

использованием и охраной водных объектов

___________________________________________________    __________________

              Фамилия и инициалы                             подпись

Представитель    организации,    физического  лица  либо  индивидуального

предпринимателя (их представители)

____________________________________________________    _________________

              Фамилия и инициалы                             подпись

Понятые

____________________________________________________    _________________

              Фамилия и инициалы                            подпись

____________________________________________________    _________________

              Фамилия и инициалы                            подпись

                                             "_____"______________200__г.

К протоколу прилагаются:_________________________________________________

Копию настоящего протокола получил( а) "_____"______________200 __г.

_________________________________________________________________________

    подпись представителя организации, физ. лица либо индивидуального

                    предпринимателя  (его  представителя)

_________________________________________________________________________

  отметка  составителя   протокола в случае отказа подписать протокол

Протокол    осмотра,   составленный   без  участия   понятых,    является

недействительным!