Приложение 2. Протокол об административном правонарушении

Приложение 2

к приказу

от 13 июня 2007 г. N 128-ос

Правительство Санкт-Петербурга
Комитет по природопользованию,
охране окружающей среды и обеспечению
экологической безопасности

Протокол N _____
об административном правонарушении

"____"_________200__г.                                    Санкт-Петербург

     Составил государственный инспектор Санкт-Петербурга  по   контролю и

надзору за использованием  и  охраной  водных объектов___________________

_________________________________________________________________________

                                 Ф.И.О.

         Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело

Фамилия:_________________________________________________________________

Имя:_____________________________________________________________________

Отчество:________________________________________________________________

Дата рождения:___________________________________________________________

Место рождения:__________________________________________________________

Место регистрации:_______________________________________________________

Место жительства:____________________________________________тел.:_______

Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

                                     серия, номер, кем и когда выдан

_________________________________________________________________________

Номер и дата свидетельства о гос. регистрации____________________________

                                      для индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

Должность  и место работы:_______________________________________________

                          Существо правонарушения

Время совершения:________________________________________________________

Место совершения:________________________________________________________

Существо правонарушения:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (существо нарушения, наименование нарушенных  норм  законов  и  иных

           нормативно-правовых актов с указанием статей, пунктов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Таким образом,______________________________________________________

                                Ф.И.О. нарушителя

совершил(а) административное правонарушение, ответственность   за которое

предусмотрена   ст. ст. _________  Кодекса  РФ    "Об    административных

правонарушениях" от 30.12.2001г. N 195-ФЗ.

Свидетели:_______________________________________________________________

                           Ф.И.О., место жительства

_________________________________________________________________________

Потерпевшие:_____________________________________________________________

                           Ф.И.О., место жительства

_________________________________________________________________________

     Свидетелям,  потерпевшим  разъяснены  их  права  и     обязанности в

соответствии со ст. ст. 25.6, 25.2 КоАП РФ

_________________________________________________________________________

                                   подписи

_________________________________________________________________________

     Объяснения нарушителя либо отметка об отказе от объяснений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                Фамилия и инициалы нарушителя, подпись

_________________________________________________________________________

     Мне разъяснено, что в соответствии со  ст.ст.24.2-24.4,  25.1,  30.1

Кодекса Российской Федерации "Об административных правонарушениях" я име