Приложение 2. Заявка на получение лицензии на вид деятельности

Приложение 2

к Положению о лицензировании

видов деятельности в сфере

торговли, общественного

питания и бытового обслуживания

Согласовано

Зам. главы администрации

_________________района

___________   _________

 подпись          ФИО

"___"____________19__г.

Заявка
на получение лицензии на вид деятельности

Заявитель________________________________________________________________

             наименование юридического лица; ФИО физического лица

расположенный____________________________________________________________

                 юридический адрес; место прописки физического лица

телефон________________телефакс_________________телекс___________________

офис________________________________________телефон______________________

                    адрес

зарегистрированный в_____________________________________________________

                                    место регистрации

регистрационное свидетельство N_________________от"___"____________19__г.

состоит на учете в налоговой инспекции_____________________________района

расчетный счет N________________________в отделении______________________

____________________________________________________________________банка

в лице___________________________________________________________________

                     ФИО руководителя, паспортные данные

просит выдать лицензию на________________________________________________

                                  конкретный вид деятельности

_________________________________________________________________________

по адресу________________________________________________________________

                    место осуществления вида деятельности

на срок__________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также законами, правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида деятельности знаком и обязуюсь выполнять.

Перечень прилагаемых к заявке документов:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     6.__________________________________________________________________

     7.__________________________________________________________________

   Итого материалов на_____________листах.

     Материалы сданы                       Материалы приняты

     _____________________                 ______________________________

     подпись заявителя                        ФИО, должность, подпись

                                           Регистрационный номер_________

         М П

                                                             от__________